Решение № 2078 от 4.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 11697/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на РЗОК - Бургас чрез главен юрисконсулт Р. Пейкова срещу Решение 16232 от 07.09.2024 год. постановено по адм. д. 3534/2024 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25-17905/14.03.2024 год. Издадена от директора на РЗОК Бургас, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1 350 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закон и необоснованост. Прави се искане съдът да отмени решението и да остави в сила писмената покана. Претендират се разноски. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. С представено писмено становище претендира присъждане на разноски по делото за двете инстанции. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК и в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество касационната жалба е неоснователна. Предмет на разглеждане в производството пред Административен съд София-град е Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25-117905/14.03.2024 год. издадена от директора на РЗОК Бургас, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 1 350 лева. Административният орган е приел в оспорения акт, че ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 07.10.2023 год. до 16.10.2023 год. в УМБАЛ Дева Мария с ИЗ 10007 по КП [номер] и от 30.10.2023 год. до 03.11.2023 год. същото лице е хоспитализирано в МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД с ИЗ 20097 по КП [номер]. Съгласно чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Въз основа на този текст органът е приел, че МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД следва да възстанови сумата 1 350 лева за хоспитализацията по ИЗ 20097. Писмената покана е обжалвана от лечебното заведение пред Административен съд София-град, който с процесното решение е отменил административния акт. За да отмени издадената писмена покана първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон - нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 год. Не е спорно, че между МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 022103/24.10.2023 год., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки и спорната КП [номер]. Със Заповед РД-25-1790/12.12.2023 год. на Директора на РЗОК - Бургас е наредено извършването на тематична проверка на МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД с конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол 100/24.01.2024 год., в който е посочено, че е налице дублиране на хоспитализации и протокол за неоснователно получени суми 120/25.01.2024 год., в който е отразено, че лечебното заведение следва да възстанови сумата от 1 350 лева като неоснователно получена. На основание протокола за неоснователно получени суми е издадена процесната Писмена покана на директора на РЗОК - Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в размер от 1 350 лева. Първоинстанционният съд е приел, че оспореният административен акт е издаден при съществено нарушение на процесуалните правила като същият не е мотивиран. Съгласно нормата на чл.386, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 год. НЗОК заплаща само една от двете хоспитализации след извършване на проверка в двете лечебни заведения освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. В конкретния случай проверка на двете хоспитализации не е извършена. Единственото, което органът е посочил в оспорения акт е, че констатациите относно хоспитализацията по ИЗ 1007 в УМБАЛ Дева Мария са отразени в протокол 35/2024 год. От този протокол е видно, че е била извършена тематична проверка на УМБАЛ Дева Мария , но липсват фактически констатации относно ИЗ 1007. Съдът е достигнал до извод, че органът не е извършил проверка по смисъла на чл.386, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 год., тъй като не е налице преценка по отношение на всеки от последователните приеми относно изпълнение от страна на лечебните заведения на условията за хоспитализация, критериите за дехоспитализация, завършеност на ДЛА, както и относно необходимостта от оказаната медицинска помощ и резултата от нея. След като дължимата проверка не е извършена необоснован е изводът на директора на РЗОК, че заплатената сума за втората хоспитализация е недължимо платена и следва да се възстанови. В следствие на така приетото първоинстанционният съд е отменил оспорената писмена покана като издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Решението е правилно. Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ съобразно чл. 386, ал. 1 НРД за МД за 2023-2025 год. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е напълно необоснован и в разрез с добрата медицинска практика. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая извършената проверка в "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД е констатирала само наличието на две хоспитализации, но не и някакви нарушения на алгоритъма по КП, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума. Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд София-град е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора основателна е претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски по делото за касационната инстанция. Следва да се осъди РЗОК Бургас да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД разноски за касационната инстанция в размер на 150 лева представляващи юрисконсултско възнаграждение. Претенцията за присъждане на разноски за първата инстанция е неоснователна доколкото с първоинстанционното решение такива са присъдени в полза на лечебното заведение. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,