Решение № 10495 от 7.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2728/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от Р. Г. К. от гр. Кюстендил, чрез назначен служебен защитник адвокат К. Тамакярски, против Решение 251 от 21.12.2023 г., постановено по адм. д. 269/2023 г. на Административен съд - Кюстендил, с което е отхвърлена жалбата му срещу заповед РД-Е113-02-55/15.08.2023г. на управителя на НЗОК, с която се отказва одобряване заплащането на заявения със заявление с вх.Е113-02-50/25.07.2023г. лекарствен продукт /[заличен текст]/. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон - касационно основание за отмяна по чл. 209, т. 3, предл. първо от АПК. Формулиран е петитум за отмяна на атакуваното решение. В съдебно заседание, чрез назначен служебен защитник адв. А. Икономов, поддържа касационната жалба и претендира заплащане на разноски по сметка на Националното бюро за правна помощ. Ответникът - Управителят на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, в писмен отговор чрез пълномощника гл. юрисконсулт Д. Корсемов и в съдебно заседание чрез пълномощника ст. юрисконсулт А. Тодорова изразява становище за неоснователност на жалбата и правилност на обжалваното съдебно решение, поради което иска да бъде оставено в сила. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е заповед РД-Е113-02-55/15.08.2023г. на управителя на НЗОК, издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2, чл. 45, ал. 1, т. 15 от ЗЗО и чл. 21 от Наредба 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето /ЗЗ/ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, във връзка с постъпило заявление вх.Е113-02-50/25.07.2023г. по описа на НЗОК от Р. Г. К. е отказано заплащане на заявеният лекарствен продукт - медикамент [заличен текст]. Административното производство е образувано по подадено от Р. Г. К. заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ с вх. 99-02-6/25.07.2023г. по описа на РЗОК Кюстендил, вх. Е113-02-50/25.07.2023г. по описа на НЗОК, с искане за заплащане на медицински услуги отпускане на 2 400лв. за медикамента [заличен текст] във ВМА София, клиника по ревматология за диагнозата: [заличен текст] . Към заявлението са приложени декларация Приложение 2 към чл.10, ал.1, т.5 от Наредба 2/27.03.2019г., уведомление за обработване на лични данни по образец и 3 бр. епикризи от лечебни заведения. Заявлението с приложения към него е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед РД-18-81/27.04.2023г. на управителя на НЗОК, за което е изготвен Протокол Е113-07-140/09.08.2023г., подписан от членовете на комисията. Комисията е установила, че заявителят кандидатства за одобряване на заплащането на лекарствения продукт в лечебно заведение в Р България, но не са налице условията на чл. 4 от Наредбата, т.к. заявеният за одобряване лекарствен продукт е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по реда на Наредбата. За приложима е приета нормата на чл. 6, т. 9 от Наредбата. При извършената проверка по чл.46, ал.1 от Наредбата комисията е установила, че лекарственият продукт [заличен текст] не е включен в Приложение 1 и 2 на ПЛС и не се заплаща от НЗОК по реда на Наредба 10/2009г. Комисията е предложила на органа издаване на заповед за отказ по заявлението. В мотивирано предложение вх.Е113-02-50/10.08.2023г. председателят на специализираната комисия е посочил установеното по заявлението в протокола от работата на комисията. С оспорената пред първоинстанционния съд заповед РД-Е113-02-55/15.08.2023г. управителят на НЗОК е отказал одобряване на заплащането на посочения в заявлението лекарствен продукт /медикамент [заличен текст]/ по мотиви, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и съдържание и липсва висящ въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне и че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявения лекарствен продукт /медикамент [заличен текст]/, т.к. същият не попада в обхвата на чл.4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18г., съгласно чл. 6, т. 9 от Наредбата. От правна страна отказът е мотивиран с хипотезата по чл. 6, т. 9 във вр. с чл. 4 от Наредбата. Във фактическата обстановка по заповедта органът е взел предвид представените от заявителя медицински документи във вид на 3 бр. епикризи, както следва: от ВМА МБАЛ София за стационарен престой от 27.01.2020г. до 29.01.2020г. с диагноза: [заличен текст] ; от УМБАЛ Александровска ЕАД, Клиника по кардиология, постъпил на 10.09.2021г., изписан на 15.09.2021г. с диагноза: [заличен текст] . Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за неоснователна. Първостепенният съд е приел, че заповедта е издадена от компетентен орган, в изискуемата писмена форма, съдържа конкретни правни и фактически основания, като в проведената процедура не са допуснати съществени процесуални нарушения. По отношение на спазването на материалния закон АС Кюстендил е счел, че от съдържанието на подаденото от К. заявление е видно, че липсват предпоставките по чл. 4 от Наредбата, т.к. обхватът на заявената услуга не се включва в уредените хипотези. Не е заявена трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина, лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на ЗЗО чрез метод, който не е приложим в Република България, нито е заявено участие на чуждестранни медицински специалисти в лечебни процедури по повод на заболяването. Налице е забраната за заплащане по чл. 6, т. 9 от Наредбата, т.к. заявлението касае закупуване на лекарствен продукт, извън случаите по чл. 5, ал. 3 от Наредбата. Според съда независимо от доказаното с медицинските документи - епикризи заболяване на заявителя [заличен текст] , [заличен текст] , провежданите за него болнични лечения през 2020 г. и 2021 г. и изписването на медикамента от специалист д-р Опаранов, уреденият в Наредба 2/27.03.2019г. ред за заплащане на лекарствения продукт е неприложим. Заболяването не попада в обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за лицата над 18-годишна възраст, поради което съдът е счел, че формираният извод на адм. орган е законосъобразен при правилно приложение на материалния закон. Върховният административен съд, шесто отделение споделя доводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за липса на основания по смисъла на чл. 146 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата срещу оспорената заповед. Неоснователни са доводите на касатора, че преценката на първоинстанционния съд е неправилна. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. След като е установил правилно фактите по делото, съдът ги е подвел към приложимите правни норми. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването /Наредбата/. Съгласно чл. 1, ал. 1 предмет на наредбата са медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Спазена е процедурата, визирана в Наредбата, по издаването на оспорената заповед. Проведено е заседание на специализираната комисия в ЦУ на НЗОК по чл. 13, ал. 1 от Наредбата. В изготвения приложен по делото протокол от дейността на комисията е посочено, че е направена проверка по чл. 46, ал. 1 от Наредбата за друг приложим механизъм за заплащане на заявения лекарствен продукт [заличен текст] и че същият не е включен в Приложения 1 и 2 на ПЛС и не се заплаща от НЗОК по реда на Наредба 10/2009 г. Раздел I на Глава Втора от Наредбата урежда обхвата на услугите при лицата над 18-годишна възраст. В разпоредбата на чл. 4, т. 1 т. 3 от Наредбата изчерпателно са регламентирани хипотезите, при които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане, които са следните: 1. (изм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина; 2. лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика и 3. участие на чуждестранни медицински специалисти в диагностични и лечебни процедури и трансплантации в лечебни заведения на територията на Република България в случаите, когато няма български медицински специалисти и/или такива с опит в съответната област и/или това е необходимо за лечебния процес. В процесния случай не са налице данни и доказателства и липсват дори твърдения, че заявената от жалбоподателя медицинска услуга попада в някоя от посочените хипотези. По делото е установено, че заявеният от Р. К. лекарствен продукт [заличен текст] е за провеждане на лечение по поставената диагноза [заличен текст] . Разпоредбата на чл. 6 от Наредбата урежда забраните за заплащане, като в т. 9 е включена и тази за закупуване на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, извън случаите по чл. 5, ал. 3. Заявеното от лицето заплащане на посочения лекарствен продукт не попада в предвидените в нормата на чл. 5, ал. 3 от Наредбата случаи на заплащане на разходи за лекарствени продукти. Както правилно е приел първоинстанционният съд налице е хипотезата на чл. 6, т. 9 от Наредбата, поради което административният орган законосъобразно е отказал заплащане на посочения в подаденото от К. заявление лекарствен продукт /медикамент [заличен текст]/. Предвид изложеното Върховният административен съд - състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховен административен съд, състав на шесто отделение