Решение № 4562 от 16.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7518/2019 г.

Решение № 4562 от 16.04.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7518/2019 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Бургас, подадена чрез процесуалния представител ст. юрисконсулт Е. Йорданова против решение № 839 от 25.04.2019 г. по адм. дело № 342/2019 г. на Административен съд - Бургас, с което е отменена писмена покана № 29-02-145/31.01.2019 г. за възстановяване на суми в размер на 1350, 00 лв., получени без основание. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречието му с материалния закон и необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски. Ответникът – Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Дева Мария"/УМБАЛ "Дева Мария"АД/ чрез пълномощника адвокат Е. Кокаларова оспорва касационната жалба. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: По жалба на УМБАЛ "Дева Мария" АД първоинстанционният съд е отменил писмена покана № 29-02-145/31.01.2019 г. на директора на РЗОК-гр. Бургас за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 1350, 00 лева, във връзка с повторни хоспитализации по клинични пътеки. Съдът е приел, че административният орган е формирал извод за наличие на недължимо платени суми при неизяснена фактическа обстановка. Прието е, че в случая административният орган е направил подробна проверка само на едното от двете здравни заведения и не е обосновал критериите, във връзка с които е определил кое от двете здравни заведения следва да възстанови сумата. Решението е правилно. Установено е от фактическа страна, че със заповед № РД-25-1021/16.07.2018 г. директорът на РЗОК гр. Бургас е наредил да бъде извършена проверка на УМБАЛ "Дева Мария" АД по изпълнение на ИД № 020903/17.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинична пътека /КП/, договор № 021899/17.05.2018 г. и договор № 021709/17.05.2018 г. За извършената проверка са съставени два констативни протокола – протокол № 857/19.07.2018 г. и протокол № 941/02.08.2018 г. Във втория протокол са направени четири констатации за дублирани хоспитализации на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, а именно на здравноосигурени лица /ЗОЛ/ с ЕГН [ЕГН] и с ЕГН [ЕГН]. По КП 17 "Инвазивна диагностика сърдечно-съдови заболявания" на ЗОЛ с ЕГН [ЕГН] има две хоспитализации. Първата от хоспитализациите е била в периода 17-19.05.2018 г. в "УМБАЛ-Бургас" АД, а втората в периода 12-13.06.2018 г. в "УМБАЛ Дева Мария" АД. По отношение на процесната хоспитализация в "УМБАЛ Дева Мария" АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП 17. По КП 72 "Ендоскопско медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" на ЗОЛ с ЕГН [ЕГН] има две хоспитализации. Първата от хоспитализациите е била в периода 22-26.05.2018 г. в "УМБАЛ- Бургас" АД, а втората в периода 20-23.06.2018 г. в "УМБАЛ Дева Мария" АД. По отношение на процесната хоспитализация в "УМБАЛ Дева Мария" АД, не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП 72. На основание установените в хода на проверката данни, съдържащи се в съставения констативен протокол № 941/02.08.2018 г. и протокол за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр. Бургас, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е издал покана изх. № 29-02-145/31.01.2019 г., с която "УМБАЛ Дева Мария" АД е поканена да заплати неоснователно получена сума в общ размер на 1 350, 00 лева. Административният орган се е позовал на разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., сключен между БЛС и НЗОК, съгласно която, когато до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата на чл. 15, ал. 1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. По нормативна презумпция, в един от случаите би следвало да са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. Правилно първоинстанционният съд е приел, че в цитираните норми не са посочени критериите, въз основа на които да се определи кое от двете, проведени лечения на пациентите, следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Ето защо в конкретния казус е трябвало да се извърши анализ и на проведените от първото лечебно заведение медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, както и на причините довели евентуално до повторна хоспитализация. По делото, въпреки наведените твърдения от касатора в тази насока, няма данни и доказателства такава проверка и анализ да е бил извършван от органите на РЗОК - гр. Бургас и в първото лечебно заведение - "УМБАЛ Бургас" АД. Заплащането на кое от двете лечения, проведени по една клинична пътека, не е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган и той не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което не може да въведе еднолично критериите, въз основа на които да се извърши тази преценка, както е в случая, приемайки за единствен критерии поредността на хоспитализациите. В случая, не е извършена такава проверка, като административният орган не е изложил никакви мотиви относно това, защо приема, че са налице неоснователно получени суми от УМБАЛ"Дева Мария" АД, а не от дружеството, извършило първоначалната хоспитализация. Нещо повече, в издадената покана е посочено, че не са констатирани нарушения от страна на УМБАЛ"Дева Мария "АД на изискванията на алгоритмите на съответните КП. Действително, предвидено е от страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно от лечебните заведение - следва да бъде установено посредством извършване на задълбочена проверка на причините, довели до повторната хоспитализация и наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и съща клинична пътека. Разпореждането да се възстанови сумата от второто болнично заведение, без извършване на такава проверка, е произволно и не се базира на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва според поредността на хоспитализацията. Поддържаното от административния орган в настоящия казус становище, че заплащането е предоставено на неговата свободна преценка и е според поредността на хоспитализацията (логично било втората хоспитализация като дублирана да не се зачете) влиза в пряко противоречие с останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказана болнична помощ и възстановяване на получени суми. След като при проверка на болницата, извършила втората хоспитализация, не са установени нарушения, не е налице условието по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е наложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон. Като не е извършил проверка и на двете лечебни заведения за всеки отделен случай и не е изложил мотиви защо е избрал да бъдат възстановени именно сумите по втората хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде процесния административен акт. Стигайки до аналогични фактически и правни изводи, първоинстанционният съд не е допуснал твърдените от касационния жалбоподател нарушения по чл. 209, т. 3 АПК, поради което обжалваното решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, на касатора не следва да се присъждат разноски в касационното производство. На ответника по касация в настоящото производство също не следва да се присъждат разноски. Страната е заявила такива в писмения отговор, но не е представила доказателства за сторени такива. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,