Решение № 9182 от 19.10.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), действащ чрез пълномощника юрисконсулт Иванова, срещу решение 522 от 10.12.2021 г., постановено по адм. дело 281/2021 г. по описа на Административен съд - Монтана, с което е: 1) отменена писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-102 от 31.05.2021 г., издадена от управителя на НЗОК по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) за възстановяване на суми в общ размер на 181 234 лв., поради неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6 и т. 8 във връзка с чл. 354, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020 г. - 2022 г. относно критериите за дехоспитализация за 73 лица по КП (клинична пътека) [номер], т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим"; 2) осъдена НЗОК да заплати на МБАЛ Свети Николай Чудотворец ЕООД сумата от общо 7 236 лв. сторени разноски по делото. В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон - касационно основание за отмяна по чл. 209, т. 3,предл. 1 от АПК. Касаторът моли оспореното съдебно решение да бъде отменено изцяло, като бъде постановено ново, по съществото на спора, с което подадената жалба срещу процесната писмена покана изцяло се отхвърли като неоснователна. В писмено становище излага допълнителни аргументи и прави възражение за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение от ответника по касация. Претендира присъждане на разноски за касационната инстанция. Ответната страна - МБАЛ "Св. Николай Чудотворец" ЕООД гр. Лом, чрез адв. Шопов, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. В съдебно заседание и в представени писмени бележки чрез адв. Донова излага допълнителни аргументи за неоснователност на касационната жалба и правилност и законосъобразност на оспореното съдебно решение, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски за адвокатско възнаграждение за производството пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост и частична основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение я намира за частично основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Монтана е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-102 от 31.05.2021 г. на управителя на НЗОК за сума в общ размер на 181 234 лв. От фактическа страна по делото е установено, че със заповед РД-25-204 от 07.04.2021 г. на управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена тематична, извънпланова проверка на МБАЛ "Св. Николай Чудотворец" ЕООД гр. Лом със задача: "Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г.", със срок за извършване на проверката 12.04.2021 г. - 16.04.2021 г. За резултатите от проверката е съставен протокол РД-25-204-1/23.04.2021 г. по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, екземпляр от който е връчен на упълномощено лице от управителя на лечебното заведение на 28.04.2021 г., в който са описани 73 случая на неспазени изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на КП [номер], установени при извършената проверка на документацията - история на заболяването, хоспитализирани и отчетени по КП [номер] - [заличен текст] за периода от 01.01.2020 г. до 30.12.2020 г. За резултатите от проверката е съставен и протокол за неоснователно получени суми за извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ РД-25-204-2/23.04.2021 г. екземпляр от който е връчен на упълномощено лице от управителя на лечебното заведение на 28.04.2021 г. В протокола за неоснователно получени суми е отразено, че по отношение контрола по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на БМП в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 г. при извършената проверка на документацията на пациенти хоспитализирани по КП [номер] - [заличен текст] за периода от 01.01.2020 г. до 30.12.2020 г. история на заболяването (ИЗ) 184, 191, 344, 3632, 3915, 3798, 3885, 3704, 3849, 3950, 3848, 3846, 3629, 4409, 4436, 4223, 4577, 6698, 6247, 6495, 6435, 7420, 1640, 1301, 1256, 1176, 1788, 6111, 5723, 7274, 6835, 2714, 2301, 2020, 2833, 509, 281, 3331, 2906, 3372, 3144, 3062, 4862, 5458, 5087, 5372, 5110, 5022, 5378, 5079, 7253, 7165, 5961, 5874, 6070, 5627, 7478, 7509, 6436, 6132, 6986, 4681, 1760, 4072, 4190, 4085, 4037, 3761, 3627, 3021, 2261, 836 и 6866 при дехоспитализацията на пациентите от ОАИЛ с окончателна диагноза [диагноза] по отношение на 73 лица не е спазено изискването, регламентирано в алгоритъма на КП 114, т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", в които е отразено, че "Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ". Посочено е, че не са спазени изискванията на чл. 292, т. 6 и т. 8, във връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., като извършената дехоспитализация е в нарушение на нормативно установените изисквания за заплащането на отчетените дейности и е налице извършено без правно основание заплащане и получените суми подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Посочено е, че съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, по аргумент от чл. 292, т. 6. и т. 8 от НРД за МД 2020-2022 г. Сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение, е в общ размер от 181 234 лв. и посочена за всяко от лицата по приложените ИЗ. Против протокола за неоснователно получени суми от управителя на лечебното заведение е постъпило писмено възражение до управителя на НЗОК с изх. 24-01-6/05.05.2021 г. По възражението е изготвено писмено становище от директора на дирекция КАПДЗЗО при НЗОК до управителя на НЗОК за неоснователност на възражението, тъй като с дехоспитализацията на здравноосигурените лица директно от КАИЛ/ОАИЛ не е довършен лечебния процес, поради обстоятелството, че основно изискване при дехоспитализацията на пациентите е да постъпят в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, като при нито един от посочените 73 случая в поканата това условие не е изпълнено, както и условието за завършеност на КП при превеждане на пациентите от КАИЛ/ОИЛ, поради което не е изпълнено изискването на т. 4 от КП [номер] и следва да се издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. След което е издадена и оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-102 от 31.05.2021 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в която е отразено, че по 73 хоспитализирани лица в ОАИЛ по спешност поради неспазване на изискванията на чл. 292, т. 6 и т. 8 във вр. чл. 354, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020 г. - 2022 г. относно критериите за дехоспитализация на тези 73 лица по КП [номер], т. 4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", отчетените суми подлежат на възстановяване в общ размер на 181 234 лв. С обжалваното решение съдът е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил процесната писмена покана. Посочено е, че в приетата по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза е отразено, че за всеки един от пациентите са проведени всички диагностични и терапевтични процедури, в резултат на които е подобрено общото им състояние, както и че всички пациенти са изписани с основна диагноза [диагноза]. Изложени са мотиви, че е спазено изискването за дехоспитализация и определяне на следболничен режим по КП [номер] по отношение на посочените 73 лица, така както е разписана, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията по отношение на пациентите, за които не е установено основно заболяване, за да бъдат приведени в съответната клиника/отделение за тяхното лечение. Решението е валидно, допустимо, но е частично неправилно. Клинична пътека [номер], с наименование [заличен текст], включва няколко кода на болести по международната класификация на болестите (МКБ-10), в това число и код на [заболявания], с каквото заболяване посочените в писмената покана ЗОЛ са приети за лечение и са лекувани в болнични условия и за които е прието, че в частта, касаеща установения алгоритъм за дехоспитализация, КП [номер] е нарушена от оспорващото лечебно заведение. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. При анализа на характеристиките и структурата на КП [номер] [заличен текст], се установява че по т. 4 на раздел II от същата диагностичните, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията се изразяват в: 1. контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и 2. липса на необходимост от прилагане на средства и методи за основното поддържане на живота. Изрично е посочено, че пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, както и че клиничната пътека се счита за завършена при привеждане на болния от КАИЛ/ОАИЛ. От изготвената по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза се установява, че изискването за привеждане на болните лица от ОАИЛ към съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване е изпълнено единствено по отношение на ЗОЛ Р. Манойлов с ИЗ 509 (т. 17 от експертизата), И. Иванов с ИЗ 5961 (т. 19 от експертизата) и В. Мавров с ИЗ 3629 (т. 51 от експертизата). Този извод се подкрепя и от изразеното становище от вещите лица в съдебно заседание, проведено на 03.12.2021 г., че при нито един от случаите няма привеждане в друго отделение, освен трите случая, които са [интервенция] - И. Иванов, Р. Манойлов и В. Мавров. Те фактически са откарани с реанимобил там, където ще им бъде оказана съответната специализирана помощ (лист 455 от първоинстанционното дело). В самата клинична пътека е посочено, че същата се счита за завършена при привеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ. Това изискване е изцяло относимо към конкретната КП [номер]. С оглед гореизложеното следва да се приеме, че в процесния случай не са спазени критериите за дехоспитализация по отношение на останалите 70 ЗОЛ, хоспитализирани по КП [номер]. Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Предвид гореизложеното обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено в частта, с която писмената покана е отменена за установените задължения по т. 1-12, т. 14-35, т. 37-52 и т. 54-73 с общ размер 174 275.20 лв. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което жалбата в тази част бъде отхвърлена като неоснователна. В останалата част, с която писмената покана е отменена за установените задължения по точки 13, 36 и 53 от писмената покана с общ размер 6 958.80 лв., обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора първоинстанционното решение следва да бъде изменено в частта за разноските. Претендираните разноски за заплатено адвокатско възнаграждение от ответника по касация не са прекомерни спрямо фактическата и правна сложност на делото и спрямо обема на извършената работа. При направени разноски за двете инстанции в общ размер на 12 996.00 лв. и уважена жалба за сумата 6 958.80 лв. от 181 234.00 лв., на МБАЛ "Св. Николай Чудотворец" ЕООД гр. Лом се следват разноски по съразмерност в размер на 499.00 лв. При направени разноски за двете инстанции в общ размер 1850.00 лв. и отхвърлена част на жалбата за сумата 174 275.20 лв. на НЗОК се следват разноски по съразмерност 1778.97 лв. При това положение на НЗОК следва да се присъдят разноски по компенсация в размер на 1279.97 лв. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. 1 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение