Решение № 9218 от 1.07.2010 г. на ВАС по адм. д. № 1956/2010 г.

Решение № 9218 от 1.07.2010 г. на ВАС по адм. д. № 1956/2010 г., VI о., докладчик съдията Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Сливен, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Донка Вълева, срещу решение № 185 от 28.12.2009 г. по адм. дело № 331/2009 г. на Административен съд - гр. Сливен. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна. Предмет на делото е била законосъобразността на заповед № РД-09-947 от 16.10.2009 г., с която касационният жалбоподател е наложил три санкции финансова неустойка на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) - гр. Сливен, която е структурно звено по чл. 3, ал. 3, б. "д" от Правилника за устройството и дейността на Военномедицинската академия (приет с ПМС № 45 от 21.02.2001 г., обн., ДВ, бр. 61 от 21.06.2002 г., с последващи изменения и допълнения и отм., ДВ, бр. 51 от 7.07.2009 г.). Първата санкция финансова неустойка в размер на 360 лв. е за допуснати 2 идентични нарушения на задължението на лечебното заведение по чл. 26, т. 2 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006) да предоставя медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената, които нарушения се състоят в неспазване на диагностично лечебния алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация и в неизпълнение на задължението да се провежда лечение и на придружаващи заболявания и техните усложнения. Тази санкция е основана на чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" НРД 2006. Втората санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. е приложена на същото основание - чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" НРД 2006 - за един случай, при който не е бил спазен медицински стандарт "Трансфузионна хематология". Третата санкция финансова неустойка в размер на 3420 лв. е приложена пак на същото основание - чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" НРД 2006 - за 19 случая на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация и за извършване на дейности по клинична пътека (КП № 194) от лекар, който не е включен в договора като изпълнител на тази пътека. Военномедицинска академия е оспорила законосъобразността на тази заповед в нейната последна част и е поискала да бъде отменена третата санкция финансова неустойка. С посоченото по-горе решение Сливенският административен съд е уважил жалбата изцяло, като е отменил заповед № РД-09-947 от 16.10.2009 г. на касационния жалбоподател в оспорената (трета) част. За да постанови този резултат административният съд е приел, че описаното в мотивите на оспорената заповед не съставлява нарушение, за което да се приложи санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" НРД 2006. Този извод на Сливенския административен съд е необоснован. От данните по делото е видно, че констатацията за обсъжданото нарушение е направена в медицински протокол № РД-13-05-100 от 20.07.2009 г. така: "В КП № 194 в индикации за хоспитализация е поставено изискване за диагноза "Остра венозна недостатъчност" диагнозата за хоспитализация (да) се поставя след консултация със съдов хирург или ангиолог и извършване на УЗ Доплер изследване ... При всички 19 (проверени) ИЗ не са спазени индикациите за хоспитализация ... поради допуснати следните нарушения: УЗ Доплер е извършен от д-р Каразапрянов, който е невролог и не притежава свидетелство за извършване на това изследване; не е посочен като изпълнител по КП № 194 в приложение № 1 към сключения индивидуален договор; към документа за извършено УЗ Доплер не е прилагана снимка от това изследване ..." В мотивите към тази част на оспорената заповед касационният жалбоподател е посочил, че приема да е налице несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, изразяващо се в "прием на пациенти при неспазване на индикациите за хоспитализация и извършване на дейностите от лекар, невключен в договора като изпълнител". Позовал се е на чл. 5, т. 1 и 2 и чл. 20, ал. 1, т. 1 от индивидуалния договор и на т. 196.6 (в частност на б. "а"), на т. 212.5, т. 204.6 и т. 204.8 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК. В описанието на КП № 194 (в приложение № 17 към решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК) са вписани изискванията: а) всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ (забележката към изискванията за завършеност на пътеката); б) диагнозата за хоспитализация се поставя след консултация със съдов хирург или ангиолог и извършване на УЗ Доплер изследване в рамките на 24ч. след потърсена първична медицинска помощ при клинични симптоми суспектни за дълбока венозна тромбоза; в) необходими специалисти: лекар със специалност по съдова хирургия или: лекар със специалност по обща хирургия (само за лечение на остра венозна недостатъчност); лекар със специалност по кардиология или вътрешни болести; лекар със специалност по клинична лаборатория; лекар със специалност по образна диагностика. А според т. 212 на решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на изброените в тази точка условия, сред които: клиничната пътека е извършена от посочените в договора специалисти и са спазени условията за завършена клинична пътека. При тези данни от фактическа и правна страна възниква същественият въпрос: има ли капацитет МБАЛ - Сливен да изпълнява уговорените с договора случаи по КП № 194 и ако има такъв капацитет в описаните в медицинския протокол случаи изпълнени ли са били изискванията за завършеност на клиничната пътека. Във връзка с този въпрос възникват и други въпроси: при извършено УЗ Доплер изследване, което не е обективирано с оригинален документ (снимка според данните по делото), може ли да се приеме и въз основа на какви обстоятелства, че КП № 194 е завършена; от какъв специалист е проведено лечението по всичките 19 случая, описани в медицинския протокол и неговата специалност отговаря на изискванията на КП № 194 (виж по-горе б. "в"). На тези въпроси Сливенският административен съд е дал позитивни отговори, които е основал на свидетелски показания. Свидетелите обаче установяват само фактически обстоятелства без да излагат свои съждения и изводи, основани на тях. За необходимите изводи, произтичащи от установените с показанията обстоятелства, както и за отговор на поставените по-горе въпроси (които очевидно изискват специални знания, каквито съдът не притежава) е необходимо експертно заключение по съдебна експертиза. Такава експертиза съдът може да назначи или служебно (чл. 171, ал. 2, т. 2 АПК), или по искане на страната, в чиято тежест е да докаже обстоятелствата, въз основа на които ще бъдат дадени отговори на поставените въпроси. По изложените съображения Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба съдебно решени е неправилно - налице са всички касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което това решение следва да бъде отменено, а на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 АПК делото следва да бъде върнато на същия съд за ново разглеждане от друг съдебен състав. Разноските, направени пред всички съдебни инстанции, следва да бъдат възложени по правилата на чл. 143 АПК при новото разглеждане на делото в зависимост от крайния резултат. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,