Решение № 16146 от 27.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4349/2019 г.

Решение № 16146 от 27.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4349/2019 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството e по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас против Решение № 2462/28.12.2018 г. постановено по адм. дело № 1534/2017 г. по описа на Административен съд Бургас, с което по жалба на "МБАЛ Бургасмед" ЕООД гр. Бургас е отменена писмена покана изх. № 29-02-416/17.05.2017 г. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас в частта, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО "МБАЛ Бургасмед" ЕООД е поканена да възстанови неоснователно получена сума в размер на 822 лева по т. 1 и т. 3 от поканата и РЗОК Бургас е осъдена да заплати на дружеството разноски в размер на 1350 лева. Изложени са доводи за неправилност на съдебното решение като постановено в нарушение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на съдебното решение и отхвърляне на жалбата срещу издадения административен акт. Претендират се направените по делото разноски. Ответникът - "МБАЛ Бургасмед" ЕООД чрез процесуален представител адв. Ненчева изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски по делото, за което прилага списък. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за частична основателност на жалбата. Върховният административен съд като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 от АПК намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Предмет на обжалване пред Административен съд Бургас е писмена покана с изх. № 29 – 02 - 416/17.05.2017 г. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в частта, с която е разпоредено на болницата да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 822 лева представляващи неоснователно получена сума от болницата по т. 1 и т. 3 от протокол за неоснователно получена суми № 491/03.04.2017 г. От приетите за установени пред първоинстанционния съд относими факти е видно, че болницата е сключила с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор за предоставяне на медицинска помощ № 021372/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение към него № 109/25.05.2016 г. За проверка изпълнението на договора в съответствие с НРД за МД 2015 и Решение № РД–НС–04–24–1/29.03.2016 г. на НЗОК е издадена заповед № 384/06.03.2017 г. на директора на РЗОК Бургас. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № 412/16.03.2017 г., в който са описани установените нарушения по посочения по-горе договор. Нарушенията се изразяват в това, че: т. 1-с ИЗ № 1738 е хоспитализирано в отделението по педиатрия ЗОЛ по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" като липсват индикации за хоспитализация, тъй като от извършената рентгенография на бял дроб липсва масивно засягане на белодробен паренхим и ателектаза от обтурационен тип, липсва тежко общо състояние с изразен интоксикационен синдром и цианоза, афебрилно при постъпването и по време на болничния престой, липсват данни да тахипнея, липсват данни за дихателна недостатъчност II и III степен, липсват данни за сърдечно засягане и за придружаващо заболяване; по т. 3- с ИЗ 928 хоспитализирано в ГО ЗОЛ по КП № 163 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" като не са спазени индикациите за дехоспитализация, тъй като в ИЗ липсва медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение във връзка с обективни параклинични данни, липсва контролно изследване в деня на дехоспитализацията за обективиране на стабилизиране на патологично променени показатели. За да постанови този резултат Административен съд Бургас е приел, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в съответствие с целта на закона, но в противоречие с приложимите материалноправни норми. По-конкретно във връзка с констатираната материална незаконосъобразност на акта са изложени мотиви, че по изброените истории на заболяване изпълнителят на болнична помощ не е нарушил правилата за поведение по съответната клинична пътека. За да обоснове така постановеното решение съдът се позовава на доказателствата по делото, вкл. приетата съдебно – медицинска експертиза. Решението на административния съд е валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи за неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила при постановяване на първоинстанционното съдебно решение. Съгласно разпоредбата на чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.); при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. От друга страна с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. е уредена нова процедура по осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК в Г. 14 озаглавена "Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ". Съгласно § 2, ал. 2 от това решение НРД 2015 за медицинските дейности се прилага само доколкото не е изменен със същото решение. В случая цитирания по-горе договор и допълнително споразумение с НЗОК са сключени на основание чл. 59, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване във връзка с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК (с изкл. на § 2, ал. 1, т. 1 и т. 2) и в съответствие с НРД за МД за 2015 година, поради което същите намират основание при правната регулация на процесните правоотношения. В осъщественото контролно производство са били установени хоспитализации по КП № 48 и № 163. За изясняването на спорните по делото въпроси свързани с обстоятелството дали хоспитализацията по първата КП и дехоспитализацията по втората КП са извършени в съответствие с нормативните изисквания съдът е назначил съдебно - медицински експертизи с участието на вещи лица специалисти съответно педиатър-неонатолог и гинеколог. Изводите на първоинстанционния административен съд се основават на задълбочен анализ и оценка на приетите по делото доказателства, вкл. и заключението на експертизите. По първата експертиза вещото лице подробно е обосновало своите изводи като е изтъкнало, че се касае до дете в рискова група /1-5 г. /, прегледано от ОПЛ с назначено АБ лечение, извършен контролен преглед, при който е установено влошено състояние на детето, консултация с педиатър, назначаване на рентгенография и едва тогава е издадено направление за хоспитализация, тъй като е преценено, че диагностичната и лечебна цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ. С оглед на горепосоченото вещото лице-специалист педиатър е направило извод, че болничното заведение в случая е изпълнило критериите за хоспитализация по посочената клинична пътека. По отношение на хоспитализацията по КП № 163 вещото лице е установило, че процесната операция често протича без кръвозагуба или с ниска такава, която не се отбелязва, съгласно алгоритъма на КП № 163 дехоспитализацията става въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние, които са надлежно отразявани в случая, правилно е попълнен фиш "Клинико-лабораторен минимум при изписването", като в пътеката няма изискване за контролни изследвания или за такива на променени показатели, регистрирано е понижение на стойностите на хемоглобина и хематокрита. Вещото лице е направило извод за спазени критерии за дехоспитализация. Административният съд е постановил решението си след обсъждане на всички доводи и възражения, които са изложени от страните в съдебното производство като са развити подробни съображения мотивиращи изводите относно приложимия закон. Процесната писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицински дейности е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на този закон, той е длъжен да ги възстанови. Приема се, че неоснователно получени суми по смисъла на така цитираната разпоредба са всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на договора във връзка със задължението за предоставяне на уговорените медицински дейности и по съответните клинични пътеки. В този смисъл изпълнението трябва да е пълно и точно, т. с. клиничната пътека трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на клиничната пътека. С обжалваното първоинстанционно решение е установено, че болницата не е нарушила изискванията за завършена КП № 48 и № 163. Ето защо получените суми от "МБАЛ Бургасмед" ЕООД по процесните клинични пътеки не са получени без основание и не се дължи тяхното връщане, както е приел и административният съд. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са доказаха сочените касационни основания за неговата отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което следва да бъде оставено в сила. Във връзка с изхода на спора пред настоящата инстанция в тежест на касатора следва да бъдат възложени заявените от ответника разноски под формата на адвокатски хонорар в размер на 500 лева. Воден от гореизложеното и на основание чл. 221, ал. 2, прeдл. първо АПК Върховният административен съд, шесто отделение,