Решение № 9314 от 5.10.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на Управителят на Националната здравноосигурителна каса/ НЗОК/, срещу Решение 217 от 08.12.2022 г. на Административен съд- Ямбол, постановено по адм. дело 118/2022 г. С него е отменена Заповед РД-Е113-01-663/21.05.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано заплащането на услуги по чл.7, ал.1 т.1 от Наредба 2/ 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал.3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга- операция и рехабилитация на С. Донев в Медицински център Света Мария , Западен Палм бийч, Флорида, САЩ, на стойност 224 797 $. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му и връщане н преписката на административния орган с необходимите указания по тълкуването и прилагането на закона.В с.з. се представлява от юриск.Рафаилов ,който моли съда да уважи касационната жалба по изложените в нея съображения.Претендира разноски и прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Ответникът Д. Майсторова от гр.Ямбол, действаща в качеството си на майка и законен представител на малолетния С. Донев, чрез адв.Стоева, в писмен отговор и в съдебно заседание изразява становище за неоснователност на касационната жалба.Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна, срещу подлежащо на обжалване първоинстанционно съдебно решение, а разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на ответника по касация срещу цитираната заповед на управителя на НЗОК, издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл.39 от Наредбата, във връзка с постъпило заявление с вх.Е113-01-16/06.01.2021 г. от Д. Майсторова като майка и законен представител на детето С. Донев. Със заявлението тя е поискала заплащане на сумата от 224 797 щатски долара, необходими за лечението на детето й, което е [заличен текст], включващи операции и последващи рехабилитации, като е поискала и заплащане на разходите за транспорт, квартира и преводач. Към заявлението си Д. Майсторова приложила Декларация (Приложение 6 към чл. 23, ал. 1, т. 5), с която декларирала, че към момента на подаване на заявлението не се ползва на отделно основание от финансовите механизми на задължителното здравно осигуряване, правилата за координация на системите за социална сигурност, държавния и общинските бюджети, национални и регионални програми, международни договори и други механизми за осигуряване на услуги, идентични с посочените в заявлението; ще участва в заплащането на услугите със собствени средства в размер на 50 000 щатски долара, както и че ще придружава лично детето си в качеството на родител. Майката приложила също и цялата налична документация, с която разполага, включително и тази от извършения онлайн преглед на детето от д-р Пейли от Института по ортопедия и гръбначен стълб, Флорида, САЩ. Представена е и оферта за предлаганото лечение, което е разделено на три фази първата на стойност 99 802,40 долара, втората на стойност 72 505, 81 долара и третата на стойност 25 188,92 долара, както и физиотерапевтични такси след различните фази, които възлизат съответно на 18 300 и на 9 000 долара, или, цялото лечение, предлагано от Института по ортопедия и гръбначен стълб е в размер на 224 797 щатски долара, каквато е и поисканата сума. След становището на надлежно сформираната специализирана комисия и запитване до изпълнителния директор на УМБАЛ Свети Георги ЕАД- гр.Пловдив и представяне на протокол от Лечебно-контролна комисия по ортопедия и травматология от консултативно звено на лечебно заведение с най- високо III ниво на компетентност, управителят на НЗОК е поискал от проф. д-р В.Ставрев външен експерт по специалност ортопедия и травматология становище по заявлението на Д. Майсторова, като с доклад от 18.01.2021 г. същият е посочил, че искането за заплащане на лечение на детето е основателно, защото образните изследвания доказват наличието на [заличен текст], като лечението на този тежък вроден деформитет протича на няколко етапа, като след всеки етап на ортопедична хирургия се извършва активна физиотерапия и рехабилитация. Отбелязано е, че е уместно лечението на детето да бъде извършено в специализирана ортопедична клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг във Виена, Австрия. В тази връзка проф. д-р Ставрев е предложил детето да бъде прегледано в клиника Шпайзинг, откъдето да бъде издаден специален документ, указващ плана и прогнозната сума за неговото лечение. На 01.02.2021 г. е проведено ново заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба 2 от 27 март 2019 г., на което е преценено на база събраните медицински документи и становища, че е удачно лечението на детето С. Донев да бъде извършено във високоспециализирана клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг, Виена, Австрия и е предложено на управителя на НЗОК да изиска, на основание чл. 28, ал. 1 от Наредба 2, доклади/становища по подаденото заявление от двама външни експерти със специалност ортопедия и рехабилитация и двама със специалност физикална и рехабилитационна медицина. Получени са доклади от проф. д-р Е. Илиева и д-р Р. Шейтанова, специалисти по физикална и рехабилитационна медицина, в които те изразяват становище, че е удачно както лечението, така и рехабилитацията да бъдат проведени на едно и също място, като първата от тях посочва, че това би следвало да стане в Клиника Шпайзинг, Виена, тъй като в България няма опит с прилагане на такива операции и съответно осъществяване на рехабилитация след това, а рехабилитацията би следвало да се провежда от рехабилитационнен екип при пряко проследяване от лекуващия ортопед. Проф.Илиева е изразила своето мнение в условията на предварително съобразяване с препоръката на колегите от специализираната ортопедична ЛКК . В получените доклади от проф. д-р Д. Райков и проф.д-р Х. Георгиев външни експерти по специалност ортопедия и травматология, се изразява становище, че с оглед тежестта на вродената деформация, лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във възстановителната хирургия. Предложеният от родителите хирург д-р Пейли е автор на многоетапна хирургическа техника, която се прилага и в няколко центъра в Европа Австрия (Шпайзинг Виена) и Германия (Ашау). Проф. д-р Райков предлага детето да бъде насочено за лечение в някой от тези центрове, което би било най-подходящо с оглед възникване на непредвидени ситуации в следоперативния период, а проф. д-р Х. Георгиев счита, че операциите не могат да бъдат извършени в България, поради което случаи като този се насочват за лечение в Австрия Шпайзинг клиник . С Протокол Е113-06-684/04.03.2021 г., специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба 2 от 27 март 2019 г., след като е разгледала постъпилите доклади от външните експерти с направени предложения за извършване на заявеното от майката лечение на детето й, предложила на управителя на НЗОК да изпрати писма до Ортопедична болница Шпайзинг- Австрия и Детска болница Ашау- Германия за предлагане на оферта и план на лечение. Писмата съдържали запитване за оферта, план на лечение, период на предстоящото лечение, начална и крайна дата на прием), цена и начин на заплащане, очаквани резултати, както и каква част от прогнозната стойност се покрива с формуляр S2 и каква сума е необходимо да се доплати (ако има такава). На 16.03.2021 г. постъпил отговор от Ортопедична болница Шпайзинг- Австрия, в който е посочено, че биха поели лечението на детето, но за да бъде направена оценка на разходите за лечение, е необходимо да бъде извършена лична консултация на пациента, която би могла да бъде на 4 май в 11.30 часа. С писмо, изх. Е 113-01-16/18.03.2021 г., Д. Майсторова е уведомена, че са получени два доклада на външни експерти с положителни становища с предложение за лечение на сина й в Референтен център в Европа Ортопедична болница Шпайзинг- гр. Виена, Австрия, както и че консултация може да бъде извършена на 4 май в 11.30 часа. Със същото писмо е поискано от жалбоподателката да изрази писмено своето изрично съгласие или несъгласие лечението на детето да бъде извършено в тази болница. Със заявление с вх. Е 113-01-26/22.03.2021 г., майката е поискала заявлението й да бъде разгледано така, както е подадено, като се разреши финансово подпомагане за лечение в Институт Пейли, САЩ, тъй като успехът на този метод е доказан и е в пъти по-щадящ за детето и по-успешен от този, който се прилага в Австрия, Виена, като е изложила подробни аргументи. На 24.03.2021 г. е проведено поредно заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба 2 от 27 март 2019 г., която, видно от съставения Протокол Е113-06-892/25.03.2021 г. е предложила на управителя на НЗОК да изпрати писма до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия за уточняване дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от Пейли институт по ортопедия и гръбнак към Медицински център Света Мария , Флорида, САЩ. Такива запитвания са отправени и до външния експерт проф.д-р Х. Георгиев, според чийто доклад хирургичният метод СуперАнкъл е разработен от Д. Пейли през 1996 г. и включва извънставно освобождаване на сухожилия,връзки и ставни капсули на глезенна става,супрамалеорална остеотомия на подбедрица. Удължаването е с външен фиксатор и продължава не по-малко от три месеца в амбулаторни условия. При поява на съдово-нервни и кожни компилации се преминава към стационарно лечение. На по-късен етап се преминава към временни епифизиодези за насочване на растеж. Проф. д-р Георгиев, в потвърждение на предишното си становище, посочва, че като хирургичен метод той е идентичен във всички клиники, които го практикуват, включително и в Шпайзинг, Виена. Постъпил е отговор на конкретното запитване, обективирано в писмо с изх.113-01-16/15.04.2021 г. на управителя на НЗОК от клиниката в Австрия, с адресант доц.д-р Р. Гангер, началник на отделението по детска ортопедия и хирургия на краката , без да е посочено в кое лечебно заведение е ръководител на отделение и най- вече за какъв отговор благодари на проф.Салчев, по отношение на кое заявление или писмо той самият изразява становище, защото липсва каквато и да било индивидуализация на същото, а следва да се отбележи и факта, че в писмото става въпрос за двама пациенти: С. и А.. Дори и да се приеме, че писмото е по конкретното запитване, то лаконичните мотиви и заключение не дават компетентен, пълен и медицински обоснован отговор на въпроса дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от Пейли институт по ортопедия и гръбнак към Медицински център Света Мария , Флорида, САЩ. На 20.04.2021 г. отново е проведено заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата, за което е съставен Протокол Е113-06-1228/21.04.2021 г., от който се установява, че комисията е предложила да се изпрати писмо до Д. Майсторова, с което същата да се уведоми, че окончателно следва да изрази становището си ще приеме ли предложението за първичен преглед и обсъждане на последващо лечение на детето в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия. В протокола е посочено, че е постъпило писмо отговор от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, което е на английски език и следва да се преведе на български език , поради което и не е обсъдено въобще. На 21.04.2021 г. е изпратено на майката, като към него е приложено и копие на писмото на лечебното заведение в Австрия. На 26.04.2021 г. жалбоподателката е депозирала заявление с вх. Е 113-01-16 до управителя на НЗОК, в което е посочила, че няма възможност да бъде с детето в Австрия за преглед на 04.05.2021 г. и моли за онлайн консултация на същата дата, като предлага да изпрати рентгенови снимки и епикриза. Обосновава своето становище с пандемичната обстановка и с изключително краткото време за организиране на пътуването. На отправеното запитване от НЗОК към Ортопедичната болница в Австрия относно възможността да бъде проведена онлайн консултация, няма постъпил отговор. На 19.05.2021 г. е проведено заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата, за което е съставен Протокол Е 113-06-1518/20.05.2021 г., от който е видно, че комисията е предложила на управителя на НЗОК да издаде заповед за отказ по Заявление Е113-01-16/06.01.2021 г., като е посочила, че исканата онлайн консултация е извън обхвата на услугите по чл.7 от Наредбата. Със Заповед РД-Е113-01-663/21.05.2021 г., на осн. чл. 9, т. 2 и липса на хипотезата по чл. 2, ал. 1 от Наредба 2, управителят на НЗОК отказал заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба 2 по заявление с вх. Е113-01-16/06.01.2021 г., подадено от Д. Майсторова, в качеството й на законен представител и родител на С. Донев за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга операция и рехабилитация на С. Донев в Медицински център Света Мария , Западен Палм биийч, Флорида, САЩ, на стойност 224 797 $. След отмяна на първоинстанционното решение по адм. дело 175/2021г на АС-Ямбол от ВАС с решение 3107/04.04.2022г по адм. дло 11106/2021г по описа на ВАС и изпълнение на дадените в същото указания ,а именно допускане на съдебно медицинска експертиза,при новото разглеждане на делото,съставът на АС-Ямбол е е приел, че от приложената към делото преписка се установява, че е спазена законовата процедура подаденото заявление е разглеждано многократно от специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредбата, както и от външни експерти, които са разгледали офертата на Института Пейли и получената от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия информация за възможностите за лечение. Съдът е счел, че е налице изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба 2, което налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ.За да достигне до този извод първоинстанционният съд е преценил представени оперативни доклади /стр.485-490 от делото/ и информационна карта от болнично лечение от 24.04.2022г., за извършени на малолетния пациент С.Донев интервенции в Института Пейли в САЩ, Флорида, проведени, за периода Ноември 2021 г. до Юли 2022 г., като описание, за запознаване как е изпълняван плана за лечение, изготвен от доктор Пейли и фактически как се прилага на малолетния пациент и с цел да може вещото лице да сравнява това лечение, предлагано и прилагано от Пейли института с евентуални лечения, които са прилагат или предлагат в Детската клиника Ашау , Германия, в Болница Шпайзинг Виена. От назначената и изслушана СМЕ, с вещо лице ортопед, хирург, е установено, че според предлаганите методики на извършване на процедурите, от двете болници Света Мария" във Флорида и Болница Шпайзинг" гр. Виена - първата предлага значително по-щадяща процедура, която според него би била по - съхраняваща психическото и физическо здраве на пациента. Както и с по - добър краен резултат. Според клиника Пейли: Процедура Супер Анкъл: Систематична утилитарна процедура за реконструкция на крайници, процедурата Супер Анкъл е разработена за първи път от д-р Пейли през 1996г. Тази процедура постига стабилно плантиградно стъпало и глезен. Може да се комбинира с удължаване, но не е задължително. Според д-р Пейли тази процедура трябва да се извърши на възраст между 18 и 24 месеца, ако трябва да се комбинира с удължаване едновременно. Той е правил супер глезен още на 12 месеца, без удължаване. Според вещото лице, колегите му във Виена, препоръчват началото на операцията да е около 2 годишна възраст, тогава когато лечението в Болница "Света Мария Западен Палм Бийч , Флорида - лечението е вече приключило. Освен това, лекарите във Виена предлагат удължаване на ахилесовото и Перонеални сухожилия, което д-р Пейли не препоръчва от 2008г., защото това би довело до дисбаланс на ходилото. През 2008г. авторът д-р Пейли модифицира процедурата, за да избегне удължаването на сухожилията на Ахилеса или peroneus longus чрез скъсяваща дисталната тибия остеотомия, вместо извършване на отварящ клин на това ниво. Тази по нова версия на SUPER ankle дава много по добри функционални резултати по отношение на силата на задна група мускули на подбедрицата и перонеалните мускули. Силата на изтласкаване е запазена, и не се получава супинационна деформация. Ето защо това описание е процедурата SUPER ankle, както се изпълнява в момента от д-р Пейли. При модифицираната оперативна техника на Д-р Пейли не се извършва удължаване на посочените сухожилия, не се прави клиновидна остеотомия, а скъсяване на тибията. Това е важно за по - бързото възстановяване и предотвратяване нестабилността на ходилото. Решението е правилно. Редът за одобряване, ползване и заплащане на услугите по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето е установен в Наредба 2 от 27.03.2019г. за меди¬цинските и други услуги по чл.82 ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и усло¬вията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от минис¬търа на здравеопазването. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредба 2, българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. Спорният въпрос по делото е налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба 2, което да налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ.Първоинстанционният съд е дал правилен и законосъобразен отговор на повдигнатия пред него правен спор. Както правилно е преценил съда административният орган не е извършил задълбочена проверка на фактите и обстоятелствата по конкретния случай, не са изследвани предложения метод за лечение на С. Донев от д-р Пейли и друг идентичен метод предложен от клиника в Европейския съюз, в случай Шпайзинг клиник Австрия относно дали методът е идентичен, какви са етапите на лечението включително възстановителния период, какви методи и практики се използват и дали същите са еднакво щадящи за детето, не е обсъден и преценен възстановителния период, както и къде е най-подходящо да се осъществи той, не е представен изобщо план за лечение на С. Донев от клиниката в Австрия, както и не са посочени финансовите условия по евентуалното лечение. По същество административният орган е взел решение без изобщо да има представена оферта за лечение на детето С. Донев от Австрия. За разлика от представения такъв от майката на детето в клиниката на д-р Пейли в САЩ, който е подробен и включва всички етапи от оперативната интервенция до възстановителния период, съответно разработен такъв план за лечението на С. Донев във Виена не е представен. Не става ясно как административният орган изобщо е направил извод, че във Виена прилагат същия метод, както в САЩ, след като писмата, които е изпратила клиниката от Виена не съдържат конкретно предложение за лечението на С.Донев. В първото писмо от Австрийската клиника входирано в НЗОК на 17.03.2021 год. се изявява принципно желание от страна на клиниката да предостави лечението, но изрично се заявява, че е необходимо пациентът да бъде прегледан от доц. Гангер, след което да се направи оценка на разходите. Второто и последно писмо приложено по преписката, на което се позовава органа, правилно е преценен от първоинстанционния съд като не е ясно от коя болница изхожда писмото, нито в отговор на кое писмо е изпратено същото. От друга страна писмото касае две деца и не дава отговор на въпросите зададени по отношение на С.Донев, но дори и да приеме, че писмото касае С.Донев, то лаконичните мотиви и заключение не дават компетентен, пълен и медицински обоснован отговор на въпроса дали методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от клиниката на д-р Пейли към Медицински център "Света Мария", Флорида, САЩ. На следващо място следва да се посочи, че управителят на НЗОК не се е съобразил с предложението на комисията от 04.03.2021 год. отразено в съответния протокол, да се изпрати писмо освен до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия и до Детска болница Ашау, Германия. По делото няма данни да е изпращано писмо до тази болница, нито има някаква ясно как и защо административният орган е предпочел клиниката в Австрия, без да потърси информация за болницата в Германия, за която се твърди, че извърша такива операции. В тази насока в акта няма никакви съображения. В тази връзка съдът намира, че административният орган е нарушил принципа за осигуряване на най-добрия интерес за детето и не е положил достатъчно усилия да отговори на въпроса дали детето може да получи в Европа същото като качество, метод, рехабилитация и успеваемост лечение/ в идентичен смисъл и решение 9566/27.10.2022г по адм. дело 2179/2022г на ВАС/. Наведените с касационната жалба възражения съдът намира за неоснователни. Противно на твърдението в същата по делото няма категорични данни, че методът на д-р Пейли се прилага в Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, тъй като от там въобще не е изпращан план за лечение на С. по какъвто и да е метод. Касаторът сам посочва в жалбата си, че без осъществяване на преглед, последван от изготвяне на план на лечението и оферта, не е възможно да се извърши сравнение между двете оферти и планове на лечение. Това твърдение по съществото си е вярно, но не е приложено от административния орган, тъй като същият е отказал финансиране на лечението на С. без втора оферта, която да се сравни с тази на д-р Пейли.Неоснователни са доводите на касатора,че в рамките на първоинастнционното производство изводите на приетата съдебно-медицинска експертиза са противоречиви.Видно от съдържанието на съдебните протоколи и двете страни в производството са имали равна възможност да задават въпроси на експерта,като при приемане на заключението процесуалният представител на касатора не е направил оспорване на същото,поради което и доводите му понастоящем в тази насока са неоснователни. Поради гореизложеното обжалваното решение като валидно, допустимо и правилно следва да се остави в сила, а подадената срещу него касационна жалба се преценява като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника, на основание чл.144 АПК вр. чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 7 ал.2 т.7 от Наредба 1/2004 за минималните адвокатски възнаграждения, НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на Д. Майсторова от гр.Ямбол, действаща в качеството си на майка и законен представител на малолетния С. Донев разноски, представляващи адвокатско възнаграждение, в размер на 15 000 лева.Съдът намира,че възражението за прекомерност е неоснователно с оглед на обстоятелството,че съобразно материалният интерес по спора,минималното адвокатско възнаграждение,изчислено по правилата на чл.7 ал.2 т.7 от Наредба 1/2004 е в размер на 21284,98лв,поради което и заплатеното от ответника по касация не надхвърля същото и следва да се присъди в цялост. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 1-во от АПК Върховният административен съд - шесто отделение,