Решение № 10416 от 25.07.2014 г. на ВАС по адм. д. № 2584/2014 г.

Решение № 10416 от 25.07.2014 г. на ВАС по адм. д. № 2584/2014 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Д-р Атанас Дафовски" АД - гр. Кърджали, представлявано от изпълнителния директор д-р Тодор Черкезов, чрез пълномощника адв. Николай Маргаритов, против решение № 116/21.12.2013 г., постановено по адм. дело № 68/2013 г. по описа на Административен съд гр. Кърджали, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № РД-14-49/11.04.2013 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Кърджали за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 6844 лв. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Кърджали, не е изразил становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд гр. Кърджали е отхвърлена жалбата на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД - гр. Кърджали против писмена покана изх. № РД-14-49/11.04.2013 г. на директора на РЗОК гр. Кърджали за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на общо на 6844 лв., получена без правно основание по три случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, отразени в т. т. 1-3 от писмената покана и един случай на неизпълнение на условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност - т. 4 от поканата. За да постанови това решение съдът е приел, че законосъобразно с оспорената писмена покана е разпоредено възстановяване на получените суми по описаните случаи, тъй като по история на заболяването /ИЗ/ № 15283 по клинична пътека /КП/ № 184 не са спазени критериите за дехоспитализация и е нарушено изискването за непрекъснатост на болничната помощ, с което е допуснато нарушение на чл. 171, т. 1, чл. 174, чл. 181, т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности /НРДМД/ за 2012 г.; по ИЗ № 17642 и № 16659 по КП № 149 не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като не е приложена задължителната в случая перорална антибиотична профилактика, с което са нарушени изискванията по чл. 181, т. 6, б. "б" и чл. 174 НРДМД-2012 г.; за ИЗ № 12770 по КП № 51 е установено повторно хоспитализиране по същата клинична пътека в същото лечебно заведение в рамките на 30 дни от дехоспитализацията и затова е допуснато нарушение на чл. 14, т. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366/27.12.2011 г. При формиране на изводите си съдът се е позовал на заключенията на изслушаните по делото съдебно-медицински експертиза, изготвени от вещи лица със съответната специалност. Така постановеното решение е правилно. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на заповед № РД-20-1/12.02.2013 г. на директора на РЗОК гр. Кърджали, изменена със заповед № РД-20-30/26.02.2013 г., е извършена пълна финансова и медицинска проверка на лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД, изпълнител по договор /ИД/ № 090229/29.02.2012 г. за оказване на болнична медицинска помощ, с предмет - проверка на изпълнението и изискванията на НРДМД за 2012 г., Приложение № 16, Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366/27.12.2011 г., проверка на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията в лечебното заведение. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол № 6/14.02.2013 г., както и протокол за неоснователно получени суми № РД-32-20/12.03.2013 г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности 2012 г. по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана изх. № РД-14-49/11.04.2013 г. на директора на РЗОК - гр. Кърджали, с която лечебното заведение е поканено за възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 6844 лв. С писмената покана се претендира възстановяване на суми, изплатени по КП № 184 "Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение" за ИЗ № 15283, с период на хоспитализация от 9.11.2012 г. до 12.11.2012 г., предвид това, че не са спазени критериите за дехоспитализация и е нарушено изискването за непрекъснатост на болничната помощ и грижите. Този извод е обоснован с констатациите, че в посочения случай има отразен декурзус /протичане на заболяването/ само от деня на постъпване, не е отразено обективно клинично състояние и проследяване на пациента за дните след хоспитализацията до края на болничния престой, т. е. за дните 10, 11 и 12.11.2012 г. Направен е извода, че са нарушени изискванията на чл. 171, т. 1, чл. 174 и чл. 181, т. 8 от НРДМД - 2012 г. и на основание чл. 200 от НРДМД - 2012 г. и чл. 9, т. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366/27.12.2011 г., чл. 19, т. 4 от индивидуалният договор изпълнителят на болнична помощ е поканен да възстанови сума в размер на 550 лв. По т. 2 и т. 3 от писмената покана се претендира възстановяване на суми, изплатени по КП № 149 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" за ИЗ № 17642 и № 16659, като е прието, че не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП, според който при оперирани болни задължително се прилага перорална антибиотична профилактика. Направен е извода, че е допуснато нарушение на чл. 181, т. 6, б. "б" и чл. 174 от НРДМД 2012 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО и на основание чл. 200 от НРДМД - 2012 г. и чл. 9, т. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366/27.12.2011 г. изпълнителят е поканен да възстанови сума в размер на 554 лв. общо за двата случая. По т. 4 от писмената покана е установено, че по КП № 51 "Остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" за ИЗ № 13045 не са спазени условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност, тъй като е констатирано, че пациентът е хоспитализиран на 20.09.2013 г. и е изписан на 24.09.2013 г., а на 25.09.2012 г. отново е хоспитализиран по същата клинична пътека и в същото лечебно заведение. Предвид това е прието, че е допуснато нарушение на чл. 14, т. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366/27.12.2011 г. и на основание чл. 9, т. 5, чл. 14, т. 1 от същото приложение изпълнителят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в размер на 4540 лв. по клинична пътека № 51, както и стойността на вложено медицинско изделие съдов стенд - 1200 лв. Жалбоподателят МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД, касатор в настоящото производство, по същество не оспорва фактическите констатации, които са направени при проверката и са отразени в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана. Същият оспорва изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми, като по същество твърди, че медицинските дейности, за които са заплатени сумите са обективно извършени, а за случая по т. 4 твърди, че предприемането на съответните действие е било животоспасяващо за пациента. От правна страна, съгласно чл. 200 НРДМД - 2012 г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 171, т. 1 НРДМД - 2012 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват, а в чл. 174 - че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 181 НРДМД - 2012 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б/ диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; в т. 8 е предвидено - спазени критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2 ДР НРДМД - 2012 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи; б) за терапевтична КП - когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. В чл. 19 от индивидуалния договор са изброени условията, при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за всеки отделен случай, като в цитираните в писмената покана т. 4 и 5 са предвидени изисквания за оказване на болнична помощ в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и отчитане на извършената дейност по КП при условията и реда на Методиката за заплащане. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в т. т. 1, 2 и 3 от писмената покана ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Направените при проверката констатации и изводи относно ИЗ № 15283 по КП № 184 /по т. 1 от поканата/ са потвърдени от изслушаното по делото заключение на съдебно-медицинска експертиза, изготвена от специалист - хирург. Вещото лице да е приело, че според съставената епикриза са спазени всички алгоритми и медицински стандарти, но в историята на заболяването има отразен декурзус само от деня на постъпването, никъде другаде не е отразено обективното клинично състояние и проследяване на пациентката за дните след хоспитализация до края на болничния престой - за 10, 11 и 12.11.2012 г. В чл. 188, т. 4 НРДМД - 2012 г. е предвидено, че изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм задължително се документира в ИЗ, а в т. 14 от същия чл. е предвидено, че използваните в хода на лечението на ЗЗОЛ лекарства /вид, доза - еднократна и/или дневна, курс на лечение/ задължително да се отбележат в лекарствен или реанимационен или температурния лист на пациента и в ИЗ, което в случая не е сторено. Затова правилен е изводът на първоинстанционния съд, че след като в ИЗ не е отчетено по надлежния ред извършването на процедури, включени в лечебно-диагностичния алгоритъм на КП № 184, е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Направените при проверката констатации и изводи относно ИЗ № 17642 и 16659 по КП № 149 /по т. 2 и 3 от поканата/ са потвърдени от изслушаното по делото заключение на съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещо лице със специалност по гинекология. Според заключението и при двете пациентки са налице индикации за хоспитализация и заболяванията са изисквали оперативна интервенция, спазени са алгоритмите и медицинските стандарти за лечението им, но не е приложена антибиотична профилактика, изискуема в клиничната пътека. Предвид това правилен е извода за допуснато нарушение по чл. 181, т. 6, б. "б" НРДМД - 2012 г. Относно сумата, претендирана за възстановяване по т. 4 от писмената покана - за ИЗ № 12770 по КП № 51 е установено, че в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по тази клинична пътека /болничен престой на пациента от 20.09.2013 г. до 24.09.2013 г./ същият е хоспитализиран повторно по тази клинична пътека - на 25.09.2013 г. Относно тези обстоятелства не съществува спор по делото и същите се потвърждават от заключението на съдебно-медицинската експертиза по делото, изготвена от вещо лице - специалист кардиолог. В чл. 14, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 366/27.12.2011 г. /сега отм./, съдържащо Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска дейност, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Правилно съдът е приел, че в КП № 51, не се установява да е предвидено "друго" за случаите на нова хоспитализация на едно и също лице по тази клинична пътека в срок от 30 дни от дехоспитализацията, като в същия смисъл е и заключението на вещото лице. Според чл. 9, т. 5 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако извършената дейност по КП е отчетена при условията и реда на тази методика. В конкретния случай заплащането за дейността, която е отчетена по КП № 51, касаеща хоспитализацията на посочения пациент за периода от 25.09.2012 г. до 28.09.2012 г., е в противоречие с ограничението по чл. 14, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ и затова правилно е претендирано възстановяване на изплатената сума. Предвид установеното от фактическа страна, правилно е прието, че по всяка от посочените в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, които подлежат на възстановяване на НЗОК от лицето, на което са заплатени. Като е достигнал до същите изводи, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора не се възлагат разноски за производството пред касационната инстанция, тъй като не са претендирани от ответната страна. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение