Решение № 9164 от 25.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 10638/2015 г.

Решение № 9164 от 25.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 10638/2015 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. С. З., подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт И. Ф. П.-В., срещу решение № 135 от 14.07.2015 г. по адм. дело № 70/2015 г. на Административен съд - гр. С. З. в частта, с която по жалба на лечебното заведение МБАЛ "Н. М." ООД са отменени т. 1-14 и т. 15 на писмена покана изх. № 29-02-01 от 5.01.2015 г.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

I. По фактическите констатации и правни изводи относно изпълнението на Клинична пътека № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 37 гестационна седмица":

В обхвата на договорената с индивидуален договор № 240953 от 24.02.2014 г. между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и МБАЛ "Н. М." болнична медицинска помощ през 2014 г. е била и Клинична пътека (КП) № 144 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 37 гестационна седмица", в която са включени няколко болести: кръвотечение в ранна бременност; ексцесивно повръщане по време на бременността; медицински грижи за майката при установени и предполагаеми аномалии и увреждания на плода; инфекция на амниотичната кухина и околоплодните мембрани; преждевременно пукнат околоплоден мехур, задържане на родовата дейност след медикаментозна терапия и лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици.

В т. II. 1 "Индикации за хоспитализация" на КП № 144 са изброени индикациите за хоспитализация по всяка една от включените в пътеката болести. За диагноза "Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици" тези индикации са:

• клинични и/или токографски данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул;

• запазен околоплоден мехур;

• поне един жив плод, доказан чрез ехография или кардиотокография;

• рelvis score (bishop) по-малък от 5;

• отсъствие на УЗ или други данни за фетални малформации, несъвместими с извънутробния живот.

При извършена проверка в началото на м. декември 2012 г. по изпълнение на договорения пакет болнична помощ и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация било установено, че в 14 случая на хоспитализирани по КП № 144 бременни жени с диагноза "Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици" в изготвените за тях медицински документи бл. МЗ-104 "История на бременността и раждането" липсвало определяне (калкулиране) на рelvis score (bishop). Въз основа на тази констатация директорът на РЗОК е направил извод, че във всичките тези 14 случая липсват индикации за хоспитализация, защото посочените в т. II. 1 на КП № 144 индикации за хоспитализация трябва да са налични едновременно, за да се осъществи прием по тази пътека и по тази причина заплащането на оказаната болнична помощ в 14-те случая било неоснователно и получените за тях суми следвало да бъдат възстановени от МБАЛ "Н. М." на основание чл. 227 от Националния рамков договор за медицинска дейности за 2014 г. и чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

С посоченото по-горе решение Административен съд - гр. С. З. е отменил в тази част (т. 1-14 вкл.) писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми. За да постанови този резултат съдът е приел, че "видно от заключението на вещото лице (д-р Д. Д., акушер-гинеколог, изпълнил съдебно-медицинска експертиза по делото), не съществува указание, заповед или инструкция, където да се дава графичен израз на точковата система; действително в проверената медицинска документация същият (показател рelvis score) не е отразен, но и няма място за неговото отразяване (а) видно от заключението на вещото лице, макар и да не фигурира в медицинската документация, същият е в допустимите граници - по-малък е от 5 за четиринадесетте случая, отразени в т. 1-14 на писмената покана"

Всъщност писменото заключение на д-р Д. е: "В анамнезата, както и в обективния акушерски статус фигурира Pelvis score като обективна система за оценка. Считам, че в разискваните казуси фигурират оценки за Pelvis score, съвместими с изискването на Клиничната пътека".

А изслушан в проведеното на 23.06.2015 г. съдебно заседание по адм. д. № 70/2015 г. на Административен съд - С. З. е дал следните обяснения: "Пелвис скорът (т. е. оценката Pelvis score) съществува във всеки статус при приемането на пациента, но липсва сумарно, защото в статуса никъде няма място къде да се направи тази сумарност и не е поискана по принцип. Един специалист, когато преглежда статуса във всяка история на заболяването, той вижда и оценките на пелвис скора без те да са написани. Те фигурират в статуса при приемането, но така написано графично, направено в цифрово изражение, няма и не е отбелязано в проверените от мен истории на заболяването на 14-те пациента. В моето заключение съм написал пелвис скори във всяка история на заболяването на пациента, но това е, което аз сумирам, изхождайки от статуса при приемането."

В съответната част на касационната жалба са изложени следните доводи:

1. Категорично е установено по делото, вкл. и от обясненията на вещото лице д-р Даков, че никъде в медицинската документация на 14-те пациентки не е посочена (написана) стойността на показателя Pelvis score (Bishop).

1. В съдебното решение не е обсъдено направеното от вещото лице уточнение, че изчисляването на показателя Pelvis score (Bishop) би могло да бъде извършено само от лекар с придобита специалност по "Акушерство и гинекология". А това респективно означава, че единственият начин да се установи стойността на показателя Pelvis score (Bishop) е същата да бъде посочена в медицинската документация като конкретна цифра. Предвид липсата на посочена стойност на показателя Pelvis score (Bishop) в медицинската документация, административният орган правилно и законосъобразно е направил извод, че тази индикация за хоспитализация не е налице.

1. Изчислената в съдебно-медицинската експертиза стойност на показателя Pelvis score (Bishop) е ирелевантна за законосъобразността на обжалвания индивидуален административен акт, тъй като преценката за наличие на индикации за хоспитализация се прави въз основа на вписаните данни в медицинските документи. Тези данни следва да са вписани по такъв начин, че наличието на индикации за хоспитализация (в случая стойността на Pelvis score (Bishop)) да може да бъде установено по безспорен начин от всеки проверяващ лекар-контрольор при осъществяване на непосредствен контрол върху дейността на лечебното заведение.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита тези доводи за неоснователни, а съдебното решение в оспорената с тях част счита за правилно (законосъобразно и обосновано), поради следните съображения:

Не се спори между страните, че за да бъде ЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, то следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права, да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП и и да са налице индикациите за хоспитализация, включени в КП (така и чл. 177, ал. 1 НРДМД 2014 г.). Не се спори, че бременните жени по процесните 14 случая са приети на лечение с диагноза "Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици" с код по МКБ-10 О47.0, която включва заплашващо предтерминно раждане и е заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на КП № 144 (за 2014 г.). Не се спори между страните, че във всичките 14 случая са били налице останалите индикации за хоспитализация, но спорът между тях е била ли е налице индикацията за хоспитализация Pelvis score (Bishop) по-малък от 5.

Позитивен отговор на този въпрос е дало вещото лице д-р Д. Д. и изразеното от него становище правилно е било възприето от С. административен съд. Доводът в касационната жалба, че липсата на вписано в ИЗ цифрово изражение на оценката за готовността на матката за раждане е необходимо, защото само при наличието на такова вписване проверяващият лекар-контрольор би могъл да установи по безспорен начин наличието на тази индикация за хоспитализация, е неоснователен. При осъществяване на контрола по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ лекарите-контрольори осъществяват освен техническа и експертна дейност, поради което те трябва да притежават необходимите специални знания за такава дейност. Липсата на необходимите специални знания на лекарите-контрольори би могла да има за последица нарушение на принципа за пропорционалността по чл. 6 АПК. От друга страна, ако в бл. МЗ-104 се съдържаше специално предвидена графа или поле или въобще място, в което да се изписва сборът от оценките по отделните показатели на скалата Pelvis score, можеше да се обсъжда въпросът дали липсата на такова изписване е виновно неизпълнение на поето задължение по изпълнението на КП № 144 (2014 г.). Могат да бъдат обсъдени и други въпроси. Така например, не е без значение и обстоятелството, че в КП № 144 за 2015 г. не е включена индикация за хоспитализация при лъжливо раждане "Pelvis score (Bishop) по-малък от 5".

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, обаче счита, че в случая такова обсъждане не е необходимо.

Индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания (чл. 188, т. 6, б. "а" НРДМД 2014 г.). Липсата на индикация за хоспитализация е нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, определени с НРДМД 2014 г., приложение към който е КП № 144, и към датата на проверката (12.12.2014 г.), а след това и към датата на писмената покана (5.01.2015 г.), е представлявала административно нарушение по чл. 105а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Чл. 105а ЗЗО е отменен значително след това - с § 34 от Закона за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, обн., ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г. Поради това незаконосъобразно писмената покана в тази й част е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО - за възстановяване на суми, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Писмената покана в тази й част е следвало да бъде издадена на основание и по правилата на чл. 76б ЗЗО.

II. По отмяната на т. 15 от писмената покана.

При същата проверка било установено, че пациентка била приета на болнично лечение и лекувана по КП № 142.2. "Прекъсване на бременността по медицински показания от 14 г. с. до 20 г. с. вкл." с основна диагноза "Терапевтичен аборт. Инкомплетен аборт без усложнения." с код по МКБ-10 О04.4. Според наличната болнична документация пациентката била постъпила за планово прекъсване на бременността по медицински показания.

Становището на директора на РЗОК, изразено в тази точка на писмената покана, е, че според Наредба № 2 от 1.02.1990 г. за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременността аборт по медицински показания по чл. 12 (при наличие на заболяване, включено в списък - приложение, несъмнено доказано и документирано, при което по-нататъшното протичане на бременността или раждането може да застраши живота или здравето на жената или жизнеността на поколението и при срок на бременността не по-голям от 20 гестационни седмици) се извършва в специализирани акушеро-гинекологични болници и в областните, междуобластните и националните многопрофилни болници при наличие на акушеро-гинекологична (гинекологична) клиника или отделение. МБАЛ "Н. М." не била от вида ЛЗ, съгласно Наредба № 2 от 1990 г., които могат да извършват тази дейност. Поради това в този случай (описан в предходния абзац) липсват индикации за хоспитализация по КП № 142.2, поради което сумата за него в размер на 230 лв е получена без правно основание и следва да бъде възстановена съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.

Сезиран с жалба по административен ред срещу процесната писмена покана управителят на НЗОК е издал заповед № РД-09-189 от 11.02.2015 г., която се състои от две части.

Първата е разпоредителна част, в която има 4 волеизявления, с които управителят на НЗОК: а) отхвърля жалбата на МБАЛ "Н. М." относно случаите по т. 1-14 и т. 17 и потвърждава писмената покана относно тези случаи, и б) приема жалбата на МБАЛ "Н. М." в частта относно случая по т. 16 и отменя писмената покана в частта относно случая по т. 16.

Втората част на заповед № РД-09-189 от 11.02.2015 г. е наименована "Мотиви" и в нея са изложени фактически и правни основания за направените волеизявления в първата, в разпоредителната част. В тази част се съдържат и следните мотиви: "По т. 15 и т. 17, респективно КП № 142.2 и № 33, съвсем законосъобразно и при наличие на всички условия са усвоени средствата по тези клинични пътеки. В първия случай, защото правилното тълкуване на законовите дефиниции и нормите на Закона за лечебните заведения и Наредба № 2 от 1.02.1990 г. води до извода, че МБАЛ "Н. М." ООД, гр. С. З. има право да извършва прекъсване на бременност по медицински причини от 14 до 20 г. с. (...)".

С оспореното сега от директора на РЗОК решение Административен съд - С. З. е отменил т. 15 на процесната писмена покана. За да постанови този резултат съдът е приел, че:

1. Липсва изрично произнасяне на по-горестоящия орган по тази точка на писмената покана, поради което жалбата на МБАЛ "Н. М." в тази й част е допустима и заявеният с нея правен спор следва да бъде разрешен по същество. Непроизнасянето на по-горестоящия орган не може да се приравни нито към фикцията на мълчаливия отказ, нито към фикцията на мълчаливото съгласие, а е предпоставка за обжалване на първоначалния акт (в случая - на писмената покана) пред съда.

1. Разгледана по същество в тази й част жалбата на МБАЛ "Н. М." е основателна. С уведомително писмо от 6.12.2013 г. (стр. 137), управителят на МБАЛ "Н. М.", уведомява Директора на РЗИ - С. З., че считано от 1.12.2013 г. към лечебното заведение е създадена медицинска комисия за прекъсване на бременност, като към писмото е приложено копие от заповедта за създаване на комисията и актуализиран правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение. Именно в РЗИ - С. З., подлежат на регистрация всички лечебни заведения на територията на област С. З., съответно списъкът на лицата - специалисти, които ще работят там - чл. 40, ал. 1 от ЗЛЗ. Поддържа се и публичен регистър на лечебните заведения, в който се съдържа най-разнообразна информация, включително и видовете дейности, за които е регистрирано заведението - чл. 41, ал. 1, т. 6 от ЗЛЗ. В този смисъл, условията, позволяващи да се осъществява прекъсването на бременността по медицински причини, следва да се съдържат в РЗИ - С. З. и да се представят от административният орган, като доказателство за оспореният административен акт. РЗОК - С. З. не е компетентния орган, който да твърди, че жалбоподателят не е от категорията лечебни заведения, имащи право да извършват прекъсването на бременност по медицински причини.

Доводите в касационната жалба са за недопустимост на съдебното решение в тази му част (относно т. 15 на писмената покана), защото със заповед № РД-09-189 от 11.02.2015 г. управителят на НЗОК бил отменил т. 15 на процесната писмена покана. От мотивите на тази заповед било видно, че управителят на НЗОК потвърждава писмената покана в частта й по т. 1-14 и т. 17, а изложените от лечебното заведение мотиви по т. 15 от поканата се приемат, т. е. НЗОК приема, че писмената покана следва да се отмени само в частта й по т. 15.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита тези доводи за неоснователни, а оспореното с тях съдебно решение за валидно, допустимо и правилно (законосъобразно и обосновано) в съответната му част, въпреки очевидната му непрецизност в тази част.

Липсата на разпоредителна част в заповед № РД-09-189 от 11.02.2015 г. поражда съмнение дали изложените в нея мотиви за основателност на жалбата в тази й част биха били приети като имплицитна отмяна на тази точка от писмената покана. Поради това и в изпълнение на принципа за правната сигурност Старозагорският административен съд правилно е приложил правилото на чл. 97, ал. 5 АПК, според което, ако компетентният да разгледа жалбата (по-горестоящ административен) орган не се произнесе в срока по ал. 1, законосъобразността на административния акт може да се оспори чрез административния орган, издал акта, пред съда, ако актът подлежи на оспорване по съдебен ред. Осъщественият от Старозагорския административен съд съдебен контрол за законосъобразност на т. 15 от процесната писмена покана е валиден и допустим.

Директорът на РЗОК е изразил следното становище в т. 15 на процесната писмена покана: "С. Н. № 2 от 1.02.1990 г. за условията и реда за изкуствено прекъсване на бременност аборт по медицински показания по чл. 12 се извършва в специализирани акушеро-гинекологични болници и в областните, междуобластните и националните многопрофилни болници при наличие на акушеро-гинекологична клиника или отделение (...) МБАЛ "Н. М." не е от вида ЛЗ, съгласно Нар. 2 от 1990, които могат да извършват тази дейност."

Това становище е незаконосъобразно. То не държи сметка за отмяната на чл. 9, ал. 4 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) с § 6 от Закона за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения, обн., ДВ, бр. 59 от 31.07.2010 г. Отменената ал. 4 на чл. 9 ЗЛЗ, която при приемането на ЗЛЗ и обнародването му в ДВ, бр. 62 от 9.07.1999 г. е била ал. 3, имаше следното съдържание:

" (3) В зависимост от териториалния обхват на обслужваното население лечебните заведения (за болнична помощ) по ал. 1 и 2 са:

1. районни, когато в лечебното заведение се лекуват граждани от една и съседни общини;

1. областни, когато в лечебното заведение се лекуват граждани на общини от една област;

1. междуобластни, когато в лечебното заведение се лекуват граждани от различни области;

1. национални, когато в техни структури се извършват уникални за страната диагностично-лечебни дейности и научноизследователска работа по прилагането на съвременни медицински технологии или се изпълняват задачи по разработването и провеждането на националната здравна политика."

Цитираното от директора на РЗОК правило по Наредба № 2 от 1990 г. е ал. 1 на чл. 14 от тази наредба, която ал. 1 има следното съдържание: "Аборт по медицински показания по чл. 12 се извършва в специализирани акушеро-гинекологични болници и в областните, междуобластните и националните многопрофилни болници при наличие на акушеро-гинекологична (гинекологична) клиника или отделение."

След отмяната на чл. 9, ал. 4 ЗЛЗ от 31.07.2010 г. изразът "областните, междуобластните и националните многопрофилни болници" в чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 противоречи на закона. Поради това и на основание чл. 5, ал. 1 АПК, респ. чл. 15, ал. 3 от Закона за нормативните актове, този израз следва да се счита заличен в частта "областните, между областните и националните" и чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 следва да се прилага със следното съдържание: "Аборт по медицински показания по чл. 12 се извършва в специализирани акушеро-гинекологични болници и в многопрофилни болници при наличие на акушеро-гинекологична (гинекологична) клиника или отделение."

Данните за "Н. М." са, че тя е многопрофилна болница за активно лечение с акушеро-гинекологично отделение. Следователно МБАЛ "Н. М." е лечебно заведение по чл. 14, ал. 1, предложение второ от Наредба № 2 от 1990 г. Поради това становището, изразено в т. 15 на процесната писмена покана е незаконосъобразно.

Правилото на чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 е допълнено с правилото на чл. 16 от същата наредба. Според това правило аборт по медицински показания се извършва в лечебното заведение, към което е създадена специалната комисия, разрешила аборта. Следователно, наличието на специална комисия, наречена в цитираното от Старозагорския административен съд уведомително писмо (на л. 137 от делото) "Медицинска комисия за прекъсване на бременността" е обстоятелство, което е относимо само в случаите, при които абортът се предприема поради наличие на заболяване, независимо дали то е включено в списъка по приложение № 2 или не е включено в този списък.

Индикациите за хоспитализация по КП № 142.2 са изброени в нейната т. II. 1. Липсата на право да се извърши аборт по медицински показания не е сред тези индикации. Поради това приетото от директора на РЗОК, че липсват индикации за хоспитализация по КП № 142.2, не се оправдава нито от правна, нито от фактическа страна. Нещо повече - правото на МБАЛ "Н. М." да провежда лечение по КП № 142.2 е признато от директора на РЗОК със сключването на индивидуален договор № 240953 от 24.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки - чл. 1, ал. 1, клинична пътека пореден № 13 в списъка към тази клауза. Следователно е налице първото условие по чл. 10, ал. 1, т. 1 на Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (приложение № 2Б към чл. 2 на действалото през 2014 г. ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване) - отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. А това означава, че сумата 230 лв, чието възстановяване се иска с т. 15 на писмената покана, не е получена неоснователно от МБАЛ "Н. М.".

Регистрират се в съответната регионална здравна инспекция, на чиято територия се намират, лечебните заведения за извънболнична помощ и хосписите - чл. 39, ал. 1 и чл. 40, ал. 1 ЗЛЗ.

Дейността на лечебните заведения за болнична помощ, каквото е МБАЛ "Н. М.", подлежи на разрешение от министъра на правосъдието - чл. 46, ал. 1 ЗЛЗ, а в Министерството на здравеопазването се води регистър на лечебните заведения, получили разрешение за лечебна дейност, който е публичен и съдържа посочените в чл. 49, ал. 1 ЗЛЗ данни.

Поради това изложените от С. административен съд мотиви, цитирани по-горе в т. 2, са неправилни, но тази неправилност не води до порок на съдебното решение, което по своя резултат е правилно.

III. Неоснователно е оплакването в касационната жалба, че Административен съд - гр. С. З. неправилно бил приел, че управителят на НЗОК е отменил т. 16 на писмената покана. Едно от волеизявленията в разпоредителната част на заповед № РД-09-189 от 11.02.2015 г. на управителя на НЗОК има точно такова съдържание и правно значение: "ОТМЕНЯМ Писмена покана с изх. № 29-02-1/5.01.2015 г., издадена от директора на РЗОК С. З., която "МБАЛ Н. М." ООД, гр. К., е приканена доброволно да възстанови неоснователно получени суми, в частта относно случая по т. 16". Допуснатата от управителя на НЗОК техническа грешка (седалището на лечебното заведение е в гр. С. З., а не в гр. К.) не обуславя извод за нищожност на заповед № РД-09-189 от 11.02.2015 г. в тази част, нито обуславя извод за липса на произнасяне по жалбата на МБАЛ "Н. М." ООД със седалище в гр. С. З..

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба на директора на РЗОК С. З. е неоснователна, а в частите, оспорени с нея, съдебното решение на Административен съд - С. З. е валидно, допустимо и правилно, поради което следва да бъде оставено в сила.

При този изход на касационното производство, искането, направено с писмената защита на МБАЛ "Н. М.", за присъждане на направените от това лечебно заведение разноски по делото пред тази инстанция, е основателно. Представени са списък по чл. 80 ГПК и договор за правна защита и съдействие, в който се съдържа удостоверяване за платено в брой възнаграждение в размер на 650 лв. за един адвокат. Насрещната страна не е направила възражение за прекомерност на това възнаграждение, поради което то следва да бъде присъдено в удостоверения с договора размер.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,