Решение № 12847 от 27.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8160/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на А. М. Л. от [населено място] чрез пълномощник адвокат Й. Лалова против решение 9174 от 19.06.2024 год. постановено по адм. д. 2458/2024 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на А. М. Л. срещу Решение РД-Е112-10/25.02.2021 год. на управителя на Националната здравноосигурителна каса и са присъдени съдебни разноски. В касационната жалба и в представени по делото писмени бележки са изложени доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, съставляващи отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение и постановяване на друго по съществото на спора. Претендира присъждане на съдебни разноски за всички съдебни инстанции в размер на 5 350 лева съгласно приложен списък по чл. 80 от ГПК. Ответникът Управителят на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ чрез пълномощника гл. юрисконсулт П. Гълъбова в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде оставено в сила. Претендира заплащане на разноските за юрисконсултско възнаграждение признати с решение 9174/19.06.2024 год. на АССГ. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на визираните в нея основания и извърши служебна проверка за валидност и допустимост на решението съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав я намира за неоснователна. С обжалваното решение Административен съд София-град е отхвърлил жалбата на А. М. Л. срещу Решение РД-Е112-10/25.02.2021 год. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което на лицето К. С. Л. е отказано да се издаде разрешение за планово лечение извън държавата - членка по пребиваване, заплащано от НЗОК по формуляр S2. Съдът е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган, в изискуемата от закона форма, в съответствие с материалния закон и неговата цел. Счел е, че е спазена процедурата по чл. 45, ал. 1 и чл. 80а, ал. 1 ЗЗО и Регламент 883/2004 год., не е нарушена разпоредбата на чл. 35 от АПК и управителят на НЗОК е издал решение за отказ след изясняване на всички факти и обстоятелства и при спазване на законовите изисквания. Първостепенният съд е преценил, че изводът в оспореното решение, че не е необходимо издаването на формуляр S2, тъй като лечението може да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване, се подкрепя от събраните в административното производство становища на медицинските специалисти, от приетата и неоспорена СМЕ по адм. дело 2512/2021 год. на АССГ и от разпита на вещото лице Нуцова. Според съдът видно от становището на вещото лице, както и от останалите доказателства по делото, необходимото лечение на К. Л. е могло да се осъществи на територията на Република България в две лечебни заведения, с еднаква ефективност като лечението, което се предлага от лечебното заведение в другата държава-членка на ЕС, т.е. алтернатива за лечение е имало и в Република България и предложеното лечение от страна на чуждото лечебно заведение с препарата [заличен текст] има същата ефективност както препарата [заличен текст], който е разрешен да се прилага на територията на Република България и да се реимбурсира от НЗОК. Посочено е също така, че от заключението по приетата съдебно-медицинска експертиза по безсъмнен начин се установява, че препаратите [заличен текст] и [заличен текст] са сходни и абсолютно взаимозаменяеми, като са други факторите, определящи успешното лечение - възрастта на болния, цитогенетиката му, имунофенотипизацията, реактивността и поносимостта на терапията, състоянието на имунната му система, видът на острата левкоза, придружаващи заболявания и много други фактори. В становищата на медицинските специалисти в административното и в съдебното производство, е посочено, че наличието на комплексен кариотип и мутация в [заличен текст] е поставило пациента в неблагоприятна група, което е предпоставка за лоша прогноза на заболяването по отношение на общата преживяемост на болния. Установява се също така, че решението за лечение на пациента, с обсъдена възможност за включване на [заличен текст] и подготовка за алогенна стволовоклетъчна трансплантанция, е взето при изключително висок риск на терапията и подчертана опасност от фатален изход. Съдът е съобразил и че според вещото лице при влошеното състояние на пациента Л. в Република България се прилага същият алгоритъм на лечение и със същата ефективност съгласно световните медицински стандарти. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че производството пред административния орган е образувано във връзка с постъпило в ЦУ на НЗОК заявление с вх. Е112-01-49/14.12.2020 год. от К. С. Л. за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване като са представени и допълнителни документи с молба с вх. К Е112-01-49/15.01.2021 год. Искането е за издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение (химиотерапия) в лечебно заведение на територията на ЕС (ФР Германия). Към заявлението са представени копия от медицински документи, както и оферта с дата 10.11.2020 год. за лечение в Университетска болница Тюбинген, ФР Германия, включващо високостепенна комплексна и интензивна химиотерапия по блок-схема, на обща стойност от 140 000 евро, за стационарно лечение (включващо основна стойност по ДСГ, медицински грижи на цикъл, медикаменти, добавки и административни разходи). На заявителя е поставена диагноза [заличен текст]. Състояние [заличен текст]. Състояние след [заличен текст] - м. 11.2020г. Тежка [заличен текст]. Съмнение за втора [заличен текст]. Придружаващи заболявания: [заличен текст]. В ЦУ на НЗОК са постъпили допълнителни документи с вх. К Е112-01-49/15.01.2021 год. към преписката на пациента касаещи план за лечение в Университетска клиника Тюбинген, от които се удостоверява, че г-н К. Л. е приет за стационарно лечение поради медицински причини на 24.11.2020 год. до дата на изписване, която не може да се предвиди с точност. Представени са медицински документи установяващи неговото здравословно състояние, както и данни, че пациентът е обсъден на национална хематоонкологична конференция на 10.12.2020 год., на която е препоръчана комбинирана антиинфекциозна терапия, с придружаваща терапия с [заличен текст]. При протичането след една седмица добавяне на [заличен текст]. Да се проведе [заличен текст]. В хода на административната преписка са изискани и постъпили експертно становище с вх. К Е112-01-49/17.02.2021 год. от доц. д-р Е. Хаджиев и експертно становище с вх. К Е112-01-49/18.02.2021 год. от доц. д-р Б. Спасов членове на Експертен съвет по медицинската специалност Клинична хематология като констатациите и изводите на експертите са подробно възпроизведените в мотивите на оспореното съдебно решение. В хода на административното производство е издадено Решение РД-Е112-10/25.02.2021 год. на управителя на Национална здравноосигурителна каса, с което е отказано издаване на разрешение за планово лечение извън държавата-членка по пребиваване на лицето К. С. Л.. Решението е обжалвано пред АССГ от А. М. Л., наследник на починалия на 17.01.2021 год. нейн съпруг К. С. Л.. В хода на съдебното производство по адм. дело 2512/2021 год. по описа на АССГ е назначена, изготвена и приета съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), от чието заключение се установява, че двата препарата [заличен текст] ([заличен текст]) и [заличен текст] са сходни и абсолютно взаимозаменяеми. Обяснено е, че обстоятелството, че един препарат не се внася в страната, не е определящо за лечението, изхода и динамиката на заболяването, като определящи за това фактори са възрастта на болния, цитогенетиката му, имунофенотипизацията, реактивността и поносимостта на терапията, състоянието на имунната му система, видът на острата [заличен текст], придружаващи заболявания и много други фактори. Посочено е също така, че в случая наличието на [заличен текст] поставя пациента в неблагоприятна група, което е предпоставка за лоша прогноза на заболяването по отношение на общата преживяемост на болния. С решение 327 от 19.01.2023 год. по адм. д. 2512/2021 год. на Административен съд София-град е отхвърлена жалбата на А. М. Л. срещу Решение РД-Е112-10/25.02.2021 год. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса. С решение 2044 от 21.02.2024 год. по адм. д. 4449/2023 год. на VІ отд. на ВАС е отменено Решение 327 от 19.01.2023 год. постановено по административно дело 2512/2021 год. по описа на Административен съд София-град и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на АССГ. Касационната инстанция е приела, че при постановяване на съдебното решение са допуснати съществени процесуални нарушения и нарушение на материалния закон - в мотивите на съдебното решение липсва обсъждане на всички възражения, както и собствен анализ на представените от страните доказателства и проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. Според касационният съдебен състав допуснатите от първоинстанционния съд процесуални нарушения по чл. 12, чл. 235, ал. 2 и чл. 236, ал. 2 от ГПК, приложими на основание 144 от АПК, са съществени и препятстват цялостната проверка относно приложението на материалния закон и обосноваността на решението. Дадени са указания при новото разглеждане да бъдат обсъдени всички доводи на жалбоподателката по отношение законосъобразността на акта на всички основания по чл. 146 от АПК и да бъде допуснат преразпит на вещото лице по приетата СМЕ по въпросите, депозирани в становище на 08.11.2022 год. като едва след това да се извърши преценка дали е необходимо да се допусне допълнителна съдебно-медицинска експертиза. При новото разглеждане на делото във връзка с изпълнение на дадените от ВАС задължителни указания съдебният състав на АССГ е разпитал в открито съдебно заседание вещото лице д-р А. Нуцова по приетата съдебно-медицинска експертиза. В разпоредбата на чл. 20, § 2 от Регламент 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешително от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Заложените в цитираната правна норма материалноправни предпоставки предполагат кумулативна наличност, каквато в процесния случай липсва. От предвидените в тази разпоредба условия за издаване на разрешението за получаване на лечение в друга държава членка, е безспорно наличието на първата предпоставка. По оценка наличността на втората предпоставка административният съд е съобразил и обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от настоящата касационна инстанция. Съдебното решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон. Неоснователни са доводите на жалбоподателката за допуснати съществени нарушения в производството пред административния съд, а наведените от нея твърдения за нарушение на чл. 172а, ал. 2 от АПК са неаргументирани. Съгласно чл. 80д, ал. 1-3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. Трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване. Здравноосигурените лица могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването. В чл. 80е, ал. 2 от ЗЗО е рамкирано правото на задължително здравноосигурените лица да им бъдат възстановени разходите за предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече от действително направените разходи. Нормата на чл. 80ж, ал. 5, т. 4 от ЗЗО предвижда, че Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване може да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента. Според чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО не може да се откаже даването на предварително разрешение, когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. От представените експертни медицински становища се констатира, че необходимото лечение е осъществено по планов прием в лечебно заведение във Федерална Република Германия. Както в административното, така и в съдебното производство, липсват доказателства за невъзможност да бъде предоставено еднакво ефективно лечение в страната. От събраните доказателства се установява, че в Република България има лечебни заведения, в които може да бъде осъществено проведеното лечение в оправдан от медицинска гледна точка срок, поради което правилно е издадено решение на управителя на НЗОК, с което е отказано да се издаде разрешение за планово лечение извън държавата - членка по пребиваване, заплащано от НЗОК по формуляр S2. Изготвените в хода на административното производство експертни становища, както и становището на комисията, че лечението може да се извърши в България, са потвърдени от заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза. Съгласно вещото лице лечението на К. Л. е било възможно на територията на страната, в специализирани клиники, в които се провежда алогенна стволовоклетъчна трансплантация клиниките по хематология, отделения за трансплантация на стволови клетки в УМБАЛ Света Марина Варна и в Национална специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания /НСБАЛХЗ/ ЕАД София (идентични са изводите, обективирани в становищата на лекари-специалисти), а овладяването и лечението на [заличен текст] и острата форма на [заличен текст] може да се проведе във всяка хематологична клиника. Вещото лице д-р Нуцова също така е посочила, че лекарствените продукти [заличен текст] ([заличен текст]) и [заличен текст] са сходни и абсолютно взаимозаменяеми, а определящи за успешното лечение са други подробно посочени фактори, предложеното лечение от страна на лечебното заведение във ФР Германия с [заличен текст] има същата ефективност като [заличен текст], както и че при влошеното състояние на пациента в Р България се прилага същия алгоритъм на лечение и със същата ефективност. В проведеното на 27.05.2024 год. съдебно заседание д-р Нуцова е заявила, че не счита, че съществува някаква разлика между лечението в България и в чужбина и е било напълно възможно пациентът да се лекува в България. Тези изводи не са опровергани. Несъгласието на жалбоподателката с изводите на вещото лице е следвало да намери процесуален израз в активността ѝ да оспори заключението като формулира искане за допускане на повторна или допълнителна експертиза при необоснованост на приетата СМЕ. Заключението е дадено обективно и компетентно, a отговорите на поставените въпроси и направените разяснения са последователни и изчерпателни, поради което съдът правилно е възприел изводите на вещото лице. В административната преписка и по делото не са представени доказателства, които да поставят под съмнение ефективността на болничната помощ за този вид лечение, която може да бъде осъществена на територията на Република България, както и предоставянето ѝ в обоснован от медицинска гледна точка срок. Взети са предвид текущото здравословно състояние на пациента, включително [заличен текст], както и вероятното развитие на заболяването. Твърденията на касаторката, че [заличен текст] е с противопоказания при лечението на К. Л. и че процедурата по Наредба 10/2011 год. е изключително тромава и времеемка не почиват на конкретни факти, доказани по несъмнен начин. Цитираното в касационната жалба, писмените бележки и в проведеното съдебно заседание изявление на вещото лице, че специалистите не знаят как да лекуват хематологично болни (лист 307 от адм. дело 2512/2021 г.) е относимо към другите специалисти . Наведените от касаторката доводи за неправилност на изводите на съда за ирелевантност на обстоятелствата, относно конкретните лекарствени продукти използвани на територията на Р България и времето за тяхната доставка, не следва да бъдат обсъждани, доколкото такива изводи липсват в оспореното първоинстанционно решение, а същите са част от мотивите на решение 327 от 19.01.2023 год. по адм. д. 2512/2021 год. на Административен съд София-град Отказът на административния орган е в съответствие с целта на закона, касаеща избягването на значително увеличаване на разходите за държавата членка по осигуряване в ущърб на предоставянето на ефективно здравно обслужване на други лица и средствата за постигане на тази цел са подходящи, пропорционални и необходими, предвид доказаната по делото възможност за получаване на същото по ефективност лечение в срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването. Първоинстанционният съд е отчел релевантните за казуса обстоятелства. Решението му се основава на обоснована преценка на събраните доказателства, издадено е в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваният съдебен акт следва да бъде оставен в сила С оглед изхода на правния спор неоснователно е искането на касаторката за присъждане на направените съдебни разноски. Неоснователно е и искането на управителят на НЗОК за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение за производството пред първоинстанционния съд предвид осъдителния диспозитив на обжалваното решение, с който такива вече са присъдени, а разноски за настоящата касационна инстанция не са претендирани от негова страна. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК Върховният административен съд, състав на шесто отделение,