Решение № 13682 от 17.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9731/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез юрисконсулти М. Миков и С. Бантакев, против Решение 5869/28.06.2024 г., постановено по адм. дело 380/2024 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми без правно основание РД-25ПП-425/06.12.2023 г., издадена от управителя на НЗОК, с която е разпоредено възстановяване на сумата в общ размер на 103 337, 20 лв. от Университетска многопрофилна болница за активно лечение ПЪЛМЕД ООД клон Медицинска структура Здраве -Пазарджик. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Аргументирана е теза, че командированият в медицинска структура Здраве д-р С. не е полагал труд в лечебното заведение, тъй като не е включен в графиците за месец септември и октомври 2021 г., както и че за правния спор се явява ирелевантна липсата на доводи относно качеството на предоставената през процесния период медицинска грижа. При така релевираните касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК се иска отмяна на първоинстанционното решение и отхвърляне на жалбата срещу писмената покана, алтернативно връщане на делото за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд и присъждане на сторените деловодни разноски. Ответникът - Университетска многопрофилна болница за активно лечение ПЪЛМЕД ООД клон Медицинска структура Здраве -Пазарджик, чрез юрисконсулт Н. К. Павлова, в писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна. Моли му бъдат присъдени сторените разноски пред двете съдебни инстанции. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което се явява процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, касационната жалба, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, е неоснователна. Пред първоинстанционния административен съд е била обжалвана Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-425/06.12.2023 г., издадена от управителя на НЗОК. Административното производство е започнало със Заповед РД-25-698/25.09.2023 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от Закона за здравното осигуряване и чл. 9, ал.1 от Инструкция РД-16- 43/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по реда на чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, във вр. с Глава дванадесета и Глава двадесет и първа на НРД РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 2025 г., с която е наредено на Университетска многопрофилна болница за активно лечение ПЪЛМЕД ООД клон Медицинска структура Здраве да бъде извършена извънпланова и тематична проверка, със задача контрол по изпълнение на Договор 13/РД-29-422/16.03.2020 г. За резултатите от проверката са съставени Протокол РД-25-698-1/16.10.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми РД-25-698-2/16.10.2023 г., които са изпратени и надлежно връчени на лечебното заведение, чрез системата за сигурно електронно връчване на 17.10.2023 г. Срещу последния протокол дружеството е депозирало своите възражения в законоустановения срок, които са приети за неоснователни. За да издаде оспорената Писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми без правно основание РД-25ПП-425/06.12.2023 г., административният орган е възприел фактическите констатации на контрольорите, извършили проверката. Установено е, че лечебното заведение УМБАЛ Пълмед ООД клон МС Здраве има сключен Договор 13/РД-29-422/16.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК и Допълнително споразумение 37 от 12.02.2021 г., както и Приложение 1 Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр към ДС 37/12.02.2021 г. към Индивидуален договор 13 от 16.03.2020 г. В Приложение 1, като изпълнители на основен трудов договор, в отделение по урология са вписани двама лекари д-р М. П., с придобита специалност Хирургия и Урология , като изпълнител по КП 141, 143, 145, 149, 151, 154 и 198 и др., и д-р Д. В. с придобита специалност Урология . Безспорно е установено, че считано от 01.09.2021 г. е прекратено трудовото правоотношение на д-р М. П.. В хода на проверката от лечебното заведение е предоставена Заповед 69А/30.08.2021 г. за командироване на д-р Б. С., лекар със специалност Хирургия и Урология , в УМБАЛ Пълмед клон МС Здраве за предоставяне на медицински услуги, считано от 01.09.2021 г. до 11.10.2021 г. вкл., при приложен работен график. Д-р С. не е включен своевременно в Приложение 1 Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр . Предвид това е направен извод, че с прекратяване на трудовите правоотношения с д-р М. П., с придобита специалност Хирургия и Урология , считано от 01.09.2021 г., лечебното заведение не е разполагало с необходимия брой специалисти за изпълнение на КП 141, 143, 145, 149, 151, 154 и 198 в отделение Урология , т. е. не е отговаряло на условията за изпълнение на договорените клинични пътеки и не е осигурило необходимия брой лекари специалисти по специалност Урология , заложени в условията на посочените КП от Приложение 17 към НРД за МД 2020-2022 г. В проверената медицинска документация, в истории на заболяването, общо 78 на брой, за периода от 01.09.2021 г. до 11.10.2021 г. не са установени писмени данни за извършване на медицинска дейност от д-р Б. С., командирован със Заповед 69А/30.08.2021 г. При това положение е прието, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 20, ал. 1, т. 2 и ал. 2, във връзка с чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6, чл. 283, ал. 1 в частта необходими специалисти и чл. 292, т. 5, б. б във вр. с чл. 5, т. 5 и т. 8 от индивидуалния договор на лечебното заведение. Посочено е, че сумата в общ размер на 104 337, 20 лв. следва да бъде възстановена като неоснователно получена, на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, за извършени нарушения по съответните КП и ИЗ. С Решение 5869/28.06.2024 г. по адм. дело 380/2024 г. Административен съд Пловдив е отменил по жалба на УМБАЛ Пълмед ООД Пловдив и УМБАЛ Пълмед ООД МС Здраве- гр. Пазарджик Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-425/06.12.2023 г. на управителя на НЗОК. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд е аргументирал теза, че от представените по делото заповед за командироване и график на специалистите на Университетска многопрофилна болница за активно лечение ПЪЛМЕД ООД клон Медицинска структура Здраве е видно, че в лечебното заведение през процесния период е бил обезпечен минималният брой лекари със специалност Хирургия и урология и не са налице данни пациентите да са били лишени от изискуемата медицинска помощ. Посочил е, че при издаването на процесния административен акт не са изследвани всички относими за случая обстоятелства и не са изложени конкретни мотиви във връзка с релевантните за спора факти, което препятства възможността за осъществяване на контрол относно упражнените от административния орган дискреционни правомощия. Решението е валидно, допустимо и правилно. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд, в рамките на правомощията му. Решението на Административен съд - Пловдив е постановено в съответствие с писмените доказателства по делото и относимата към казуса материалноправна уредба.. Мотивите на първоинстанционния съд се споделят от настоящия съдебен състав и не следва да бъдат дословно преповтаряни, поради което по силата на чл. 221, ал. 2, изречение второ от АПК, касационната инстанция препраща към тях. Доводите на касатора, за наличие на касационните основания по чл. 209, т.3 АПК, са неоснователни. Споделя се доводът на първоинстанционния съд, че е нарушена разпоредбата на чл. 36 АПК, която вменява служебно задължение за административния орган за приобщаване към административната преписката на относимите за издаването на административния акт факти и обстоятелства. Още в административното производство, с представените към възражението от лечебното заведение доказателства, е опровергана тезата на административния орган, че д-р С. не е бил включен в графиците за периода 01.09.2021 г. 11.11.2021 г. Към последното са приложени както работните графици в Университетска многопрофилна болница за активно лечение ПЪЛМЕД ООД клон Медицинска структура Здраве -Пазарджик за релевантните периоди, така и Заповед за командироване 69А/30.08.2021 г. на д-р Б. С., лекар със специалност Хирургия и Урология за същия период, което е обезпечило наличието на изискуеми брой лекари с цитираните специалности, предвид прекратяването на трудовото правоотношение на д-р М. П., считано от 01.09.2021 г. С горното формално са изпълнени изискванията на чл. 283, ал. 1 от НРД за МД в частта за броя необходими специалисти за провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболявания, включени в КП, АПр и КПр, заплащани от НЗОК, цитирани от административния орган. Изискването за броя специалисти не е относимо към характера и качеството на оказаната в процесния период болнична помощ по КП 141, 143, 145, 149, 151, 154 и 198. От административния орган не са посочени факти, които да навеждат на извод за нарушение на разпоредбата на чл. 30, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., според която изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно посочения чл.292, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план, като конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Съгласно чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД 2020-2022, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: изпълнителят на БМП да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите- непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес. Аргументи и съответните доказателства за нарушения на горните условия не са посочени от административния орган и както правилно е приел първоинстанционният съд формалният пропуск за вписване на д-р С. в Приложение 1 не води до извод, че медицинска дейност не е била изпълнявана от съответния специалист или пък не е отговаряла на условията в НРД за МД 2020 2022 г. Правилен е изводът, че административният орган е имал задължение да изследва доколко несъответствието в числеността на екипа от лекари със специалност Хирургия и Урология не е било преодоляно с назначението по силата на командироването на д-р С. в УМБАЛ Пълмед ООД МС Здраве- Пазарджик. В съшия смисъл е и Решение 199/09.01.2024 г., постановено по адм. дело 3558/2023 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение. Предвид липсата на касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното съдебно решение, същото следва да бъде оставено в сила. При този изхода на спора и претендираната сума за процесуална защита от страна на лечебното заведение, на ответника по касация следва да бъдат присъдени разноски в размер на 100,00 лева (сто) лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение в минимален размер, съгласно чл.143, ал.3 от АПК, във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК, Върховният административен, шесто отделение,