Решение № 1477 от 31.01.2013 г. на ВАС по адм. д. № 12548/2012 г.

Решение № 1477 от 31.01.2013 г. на ВАС по адм. д. № 12548/2012 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК. Образувано е по жалба от Нина Димитрова Методиева от гр. София против заповед № РД-22-60/10.05.2012 г. на министъра на здравеопазването, с която й е отказано финансиране на трансплантация на костен мозък в чужбина по реда на Наредба № 12/22.12.2011 г. В жалбата се излага, че заповедта е незаконосъобразна, тъй като е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, на материалния закон и на целта на закона. По подробни съображения, изложени в жалбата и в писмени бележки от пълномощника адв. Христина Димитрова, жалбоподателката моли заповедта да бъде отменена. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по жалбата - министърът на здравеопазването, оспорва жалбата. По подробни съображения, изложени в писмени бележки от пълномощника юрисконсулт Стела Здравкова, моли жалбата да бъде отхвърлена. Върховният административен съд, като взе предвид наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото и извърши проверка на оспорения административен акт на основанията по чл. 146 АПК, приема следното: Административното производство е образувано по заявление вх. № 95-00-55 от 12.03.2012 г., подадено от Нина Димитрова Методиева до председателя на Комисията за лечение в чужбина /КЛЧ/ при Министерство на здравеопазването, с което е поискала да й бъде отпуснато финансово подпомагане за трансплантация на костен мозък в чужбина по предложена оферта, при основно заболяване - остра миелоидна левкемия. Заявлението е подадено на бланка, съгласно приложение № 1 към чл. 21, ал. 1 от Наредбата № 12/22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето /по-долу посочвана само като "Наредба № 12/22.12.2011 г." или "наредбата"/ и е придружено с необходимите декларации, както и медицинска документация, сред която и решение № 97/14.02.2012 г. на експертна група по левкемии при НСБАЛ по хематологични заболявания - гр. София, в което е посочено, че пациентката Нина Димитрова Методиева е диагностицирана в болницата и в момента провежда лечение извън страната по данни на близките; при потвърдена ремисия от страна на съответния лекуващ екип пациентката е подходяща за интензивна химиотерапия и евентуална трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Към заявлението е приложена медицинска експертиза с изх. № 10/1-2-12 от 1.02.2012 г. от лекар Хр. Лалагиани в Хематологична клиника при Обща болница Солун "Георгиос Папаниколау", Гърция, в която е посочено, че Нина Методиева е постъпила в клиниката на 22.12.2011 г. с клинична презентация на панцитопения; станало ясно, че пациентката страда от остра миелоидна левкемия, М1 по FAB класификация; установено е наличие на мутация FLT3 ITD; посочено е, че тази мутация дава лоша прогноза и пациентката е в листата на чакащите за алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки; пациентката показала пълна ремисия след първата химиотерапия, подложена е на лечение във втора фаза от 30.01.2012 г. В приложената към заявлението оферта от 28.02.2012 г., изх. № 2799, изготвена от Обща болница Солун "Г. Папаниколау", Гърция е посочено, че пациентката Нина Димитрова Методиева се е лекувала в Хематологична клиника на Обща болница Солун през периода от 27.12.2011 г. до 19.01.2012 г. и от 30.01.2012 г. до 24.02.2012 г., за което цената е била заплатена от пациентката; посочено е, цената на алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки, на която предстои да се подложи пациентката, възлиза на около 70000 евро, като в тази сума са включени леките усложнения и изследванията, необходими преди и след осъществяване на трансплантацията. Заявлението е разгледано на заседание на Комисията за лечение в чужбина по протокол № 20 от 12.03.2012 г., на което е взето решение по т. 1, че КЛЧ не може да финансира проведено досега лечение 15621,90 евро, тъй като е проведено преди подаване на молбата; по т. 2 - за становище от проф. комисия по трансплантация /вероятно се има предвид профилна комисия по трансплантология/. Представено е становище на профилната комисия по трансплантология, взето на заседание на 26.03.3012 г., в което е посочено, че е разгледана молбата и документацията на Нина Димитрова Методиева, с остра миелоидна левкемия, формата на заболяването на пациентката, с утежняващи фактори за прогнозата, ранен първи рецидив, налага осъществяването на костномозъчна трансплантация; пациентката в момента е с постигната хематологична ремисия в болница в гр. Солун, Гърция, наличен е съвместим фамилен донор; при тези условия спешното провеждане на трансплантация в същото лечебно заведение, би дало най-голям шанс за успех, поради което комисията единодушно е решила за подкрепи финансовото подпомагане на трансплантацията в чужбина - гр. Солун, Гърция. Решението е подписано от петима членове /доц. Д. Константинов, проф. Е. Наумова, проф. П. Панчев, Виолета Антонова и Елисавета Котова/. На 2.04.2012 г. на заседание на КЛЧ по протокол № 26 е взето решение, с което КЛЧ предлага случая на Нина Димитрова да бъде разгледан от консилиум в състав: проф. Ст. Горанов, проф. Бобев, доц. Райнов, които да отговорят на въпроса налице ли са обстоятелствата, които да компрометират извършването на КМТ /вероятно се има предвид "клетъчномозъчна трансплантация"/ в България. На 9.04.2012 г. на заседание на КЛЧ по протокол № 28 е посочено, че КЛЧ е разгледала случая с участието на доц. Гигов, взето е решение със следния текст: "Тъй като се касае за ранен рецидив, подлежащ на транспл. на стволови кл., лечението се провежда в България - СБАЛХЗ, СБАЛДОХЗ". Решението е подписано от председателя на комисията, петима от членовете й и от доц. Гигов. На 23.04.2012 г. на заседание на КЛЧ по протокол № 31 е посочено, че към становището от 9.04.12 г. КЛЧ добавя като основание и чл. 3, т. 1 от Наредба № 12/2011 г. Изготвен е доклад с изх. № 95-00-55/09.05.2012 г. от д-р Лучия Добрева, председател на КЛЧ до министъра на здравеопазването, в който е изложено, че КЛЧ е взела отрицателно становище по заявление вх. № 95-00-55/12.03.2012 г. от Нина Димитрова Методиева със заболяване - остра миелоидна левкемия; предложен е проект на заповедта, като са посочени следните мотиви: установено е, че се касае за ранен рецидив, подлежащ на трансплантация на стволови клетки; съществува възможност лицето да получи подходящо за състоянието си лечение в Република България; съгласно чл. 3, т. 1 от Наредба № 12/22.12.2011 г., същата не се прилага по отношение на заболявания и дейности, свързани с трансплантация на органи, тъкани и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в България. Посочено е също, че заявителката може да се обърне към "Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания" в гр. София или "Специализирана болница за активно лечение на деца с онкохематологични заболявания" в гр. София. Издадена е заповед № РД-22-60/10.05.2012 г. на министъра на здравеопазването, с която на основание чл. 34, ал. 2, 4 и 6 от Наредба № 12/22.12.2011 г., във връзка с протокол № 28 от 9.04.2012 г., допълнен с протокол № 31 от 23.04.2012 г. от заседание на Комисията за лечение в чужбина, на което е разгледано и обсъдено заявление с вх. № 95-00-55/12.03.2012 г. от лицето, приложените към него документи и цялата преписка по заявлението, е отказано на Нина Димитрова Методиева с диагноза: остра миелоидна левкемия, поисканото заплащане за сметка на бюджета на Министерството на здравеопазването за извършване на трансплантация на костен мозък в чужбина. В заповедта са изложени и мотиви, които са напълно идентични с тези, изложени в доклада на председателя на КЛЧ, посочени по-горе. Заповедта е връчена на Нина Методиева на 19.07.2012 г. по пощата с писмо с обратна разписка, което изрично се признава и в съдебното заседание по делото на 13.12.2012 г. от пълномощника на министъра на здравеопазването. Поради това съдът намира, че жалбата е подадена в срок, при наличие на правен интерес и е допустима. Изложените в писмените бележки на ответната страна доводи за уведомяване по телефон или електронна поща не следва да бъдат обсъждани, тъй като с тях на първо място не се обосновава недопустимост на жалбата поради просрочие, на следващо място - не са подкрепени с никакви доказателства, а освен това противоречат на представените доказателства по делото за връчване на заповедта, както и на изрично направеното изявление в съдебното заседание. Представените в съдебното заседание по делото писмени доказателства, представляват разменена кореспонденция между страните, подадени молби до други органи, отговори по тях и други подобни, които са съставени след издаване на оспорения административен акт и освен това нямат значение за законосъобразността на акта, поради което не се обсъждат. Подадената жалба против заповедта е основателна. От правна страна, в чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето /ЗЗ/ е предвидено, че извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със заплащане на лечение за заболявания по ред, определен от министъра на здравеопазването. На основание чл. 82, ал. 1, т. 8 и ал. 5 ЗЗ министърът на здравеопазването е приел Наредба № 12/22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето /обн. ДВ, бр. 1/2012 г./, в сила от 6.01.2012 г. В разпоредбата на чл. 2, ал. 1, т. 2 от Наредбата е предвидено, че заплащането по реда на тази наредба на трансплантация на органи и клетки се извършва при условие, че трансплантацията на хемопоетични стволови клетки при посочените в наредбата по чл. 16, ал. 1, т. 2 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки /ЗТОТК/ малигнени хематологични заболявания, тежко протичащи бенигнени заболявания и утвърдени нехематологични заболявания не може да бъде извършена своевременно в страната. В изпълнение на посочената законова делегация е приета Наредба № 4 от 31.01.2005 г. за определяне на заболяванията, за чието лечение Министерството на здравеопазването финансира дейностите по вземане и присаждане на тъкани и клетки, издадена от министъра на здравеопазването, обн. ДВ, бр. 13/2005 г. Сред заболяванията, посочени в § единствен от тази Наредба е и заболяването "миелоидна левкемия" /кодове по МКБ С92 и С93/, при което се извършва присаждане на хемопоетични стволови клетки. В § 1 от Допълнителната разпоредба на Наредба № 12/22.12.2011 г. е регламентирано, че по смисъла на наредбата "своевременно" е обичайно необходимото време за получаване на съответно лечение в страната, като се има предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването. Редът за подаване и разглеждане на заявления, както и за заседания на КЛЧ и за произнасяне по подадените заявления, са подробно регламентирани в разпоредбите на раздел III и раздел IV от Наредба № 12/22.12.2011 г. От доказателствата по делото се установява, че подаденото от Нина Методиева заявление с вх. № 95-00-55/12.03.2013 г. отговаря на всички изисквания по чл. 21, ал. 1 от Наредбата, като към нето са приложени всички относими документи, включително издадена преди не повече от 6 месеца медицинска документация /т. 4/, както и официален документ от лечебно заведение в чужбина, с което е осъществен контакт, потвърждаващ, че лечението, за което се иска подпомагане от Министерството на здравеопазването, ще бъде проведено в това заведение, цената, очакваните резултати и т. н. /т. 6/. В чл. 9, т. 3 от Наредба № 12/22.12.2011 г. е предвидено, че при изпълнение на своите функции КЛЧ се подпомага от външни експерти, а в случаите на трансплантация на органи и клетки - от профилната комисия по трансплантология, а в чл. 24, ал. 2 е предвидено, че в случаите, касаещи трансплантация председателят на КЛЧ предава преписката на профилната комисия по трансплантология, а при преценка - и на един или повече външни експерти, в сроковете по ал. 1. Съгласно чл. 25, ал. 1 от Наредбата външните експерти/ профилната комисия по трансплантология е длъжна да разгледа преписката по заявлението и да изготви доклад по случая в 14-дневен срок от получаването й; тя е длъжна да се свърже със заявителя при нужда, включително за да извърши преглед на пациента и да изиска допълнителни документи и изследвания, а в ал. 2, т. т. 1 - 16 е регламентирано задължителното съдържание на доклада /1. име, презиме и фамилия, дата на раждане и адрес на пациента; 2. история на заболяването, обективни данни за сегашното състояние; 3. данни за лечебните заведения, в които досега е лекуван, и резултати от това лечение; 4. резултати от проведените изследвания; 5. изчерпателна диагноза; 6. становище по допустимостта и основателността на искането - анализ на предпоставките по чл. 1 - 4 от Наредбата; 7. възможности за лечение в България, списък на лечебните заведения в страната, в които може да се осъществи необходимото лечение/трансплантация, мотиви за исканото лечение в чужбина; 8. очаквани резултати /ефект от лечението, възможна реинтеграция на пациента и др./; 9. списък на конкретни лечебни заведения /държава, град, лечебно заведение/ и/или на медицински специалисти от други държави, при които може да се изпрати пациентът или съответно последните да се поканят в страната, възможни алтернативи в тази връзка /поне две при възможност/, като в случаите на трансплантация на орган се взема предвид и необходимото време за достъп до съответното лечебно заведение; 10. предложение за прогнозна сума, която е необходима за лечението/ трансплантацията в чужбина, съпроводено с обосновка; 11. предложение за решение по заявлението; 12. мотиви; 13. евентуален придружител /без заплащане/; 14. други предложения, свързани с неговата/тяхната компетентност; 15. други предложения или становища, поискани от председателя на КЛЧ; 16. дата на издаване, подпис на експерта/подписи на състава на комисията по трансплантология/. От доказателствата по делото е видно, че в случая са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила при произнасянето по подаденото заявление. По делото е приложен документ с дата 26.03.2012 г. /находящ се на л. 17 от делото/, който би следвало да представлява доклад /становище/ на профилната комисия по трансплантология. От съдържанието му е видно, че не отговаря на изискванията по чл. 25, ал. 2 от Наредба № 12/22.12.2011 г. От външните експерти, чието становище е поискано с решението на КЛЧ по протокол № 26 от 2.04.2012 г. изобщо не е представен доклад или писмено становище. Такъв не е представен и от експерта, който е участвал при обсъждането на заявлението на заседанието на КЛЧ по протокол № 28 от 9.04.2012 г. Допуснатите нарушения са съществени, тъй като са довели до постановяване на административен акт при неизясняване на съществения въпрос дали трансплантацията, за чието осъществяване се иска предоставянето на средства от Министерство на здравеопазването, може да бъде извършена своевременно в страната. Обсъждане на този въпрос липсва както на заседанията на КЛЧ, чиито решения, касаещи заявлението на Нина Методиева, са дословно възпроизведени по-горе в мотивите, така и в доклада на председателя на КЛЧ до министъра на здравеопазването, съдържащ и предложение за отказ на поисканото заплащане на финансови средства. Такова обсъждане липсва и в самата заповед, с която се отказва предоставянето на средствата, тъй като същата възпроизвежда съдържанието на доклада на председателя на КЛЧ. Поради това че заболяването, от което страда Нина Методиева и за чието лечение чрез трансплантация на хемопоетични стволови клетки е поискала заплащане на средства по реда на чл. 82, ал. 1, т. 8 ЗЗ, попада в обхвата на чл. 2, ал. 1, т. 2 от Наредба № 12/22.12.2011 г., то единственият спорен въпрос, който е следвало да бъде изяснен, е дали тази трансплантация може да бъде извършена своевременно в страната. По този въпрос липсват мотиви както в оспорения административен акт - заповед № РД-22-60/10.05.2012 г. на министъра на здравеопазването, така и в документите, съставени в хода на административното производство. Следва в тази връзка да се отбележи, че решението на КЛЧ, което е взето на заседанието по протокол № 28 от 9.04.2012 г. и което е със следното съдържание: "Тъй като се касае за ранен рецидив, подлежащ на транспл. на стволови кл., лечението се провежда в България - СБАЛХЗ, СБАЛДОХЗ", по същество представлява само констатация, че трансплантация на костномозъчни клетки се провежда в България. В това решение или в друг документ, съставен в рамките на производството по подаденото от Нина Методиева заявление, не се съдържа дори твърдение, че тази трансплантация може да бъде извършена своевременно в страната. Липсва, както вече се посочи, каквото и да било обсъждане на възможността за своевременното извършване на трансплантацията в страната по смисъла на това понятие, даден в § 1 ДР на Наредба № 12/22.12.2011 г. В писмените бележки по същество, които са представени от пълномощника на министъра на здравеопазването, е направен опит за обосноваване на възможността за своевременно извършване на трансплантацията в България. Това обосноваване, освен че е направено едва с писмените бележки по делото, също така не дава отговор на съществените въпроси, които имат значение за преценката за своевременност, така както е определена в наредбата - какво е обичайно необходимото време за получаване на съответно необходимото лечение в страната, като се отчете текущото състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването. В тази връзка следва да се отбележи, че в медицинската експертиза от 1.02.2012 г., издадена от болницата в Солун и приложена към заявлението, е посочено, че установената при Нина Методиева мутация дава лоша прогноза и пациентката е в листата на чакащите за алогенна трансплантация /вземането на клетки и тъкани от едно лице и присаждането им на друго лице, т. е. трансплантация от донор/ на хемопоетични стволови клетки, посочено е също, че пациентката е показала пълна ремисия след първата химиотерапия и е подложена във втора фаза. Тези обстоятелства са отчетени в становището на профилната комисия по трансплантология, която е дала становище за отпускане на исканите средства. При положение, че КЛЧ е счела това становище на профилната комисия за необосновано от медицинска гледна точка /както се поддържа в писмените бележки по делото/, то КЛЧ е следвало да задължи профилната комисия да изготви доклад /становище/ съобразно изискванията на чл. 25, ал. 1 и ал. 2 от Наредба № 12/22.12.2011 г. Изпълнението на тези изисквания би гарантирало обосноваността на становището. Същото се отнася за становищата на външните експерти, каквито всъщност по делото липсват /липсват каквито и да било становища на външни експерти в писмен вид/, макар административният орган да се позовава на тях. Следва също да се отбележи, че посочването в решението на КЛЧ по протокол № 28 от 09.04.2012 г. и в оспорения административен акт на здравните заведения в България, в които може да бъде извършена трансплантация, не представлява преценка за възможността за своевременно извършване на трансплантацията в страната. В тях изобщо не е посочен срока, в който може да бъде извършена трансплантацията, нито доколко това би било своевременно с оглед конкретното заболяване при пациента и развитието му. Обстоятелството, че се касае до ранен рецидив, което е посочено в решението на КЛЧ по протокол № 28 от 9.04.2012 г., не изключва необходимостта да бъде извършена преценка за своевременност на лечението в страната. Доколкото може да бъде преценено от документите по делото и без наличието на специално произнасяне на компетентни специалисти по този въпрос, ранният рецидив не изключва нито възможността от благоприятно развитие на заболяването след трансплантация на стволови клетки, нито необходимостта от своевременното извършване на трансплантацията, още повече като се отчете, че в клиниката в Солун вече е било започнато провеждането на химиотерапия, която предхожда трансплантацията на хемопоетични стволови клетки. По същите съображения не е обосновано и доказано наличието на посоченото в заповедта основание за отказ по чл. 3, т. 1 от Наредба № 12/22.12.2011 г., според което наредбата не се прилага по отношение на лечения на заболявания, свързани с трансплантация на органи, тъкани и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в Република България. Следва да се отбележи, че заявлението с вх. № 95-00-55/12.03.2012 г. от Нина Методиева е подадено за отпускане на средства за трансплантация на костен мозък, която предстои да бъде направена, а не за проведените преди това лечения /посочени в офертата от болницата в Солун/, затова без всякакво значение за настоящия спор е отказът на КЛЧ, отразен в решението й по протокол № 20 от 12.03.2012 г., да заплати средства за вече проведените лечения. Следва да се има също предвид, че заявлението е подадено преди на Нина Методиева да бъде извършена трансплантация на костен мозък, която според изявлението на пълномощника й в съдебното заседание на 13.12.2012 г. е проведена през м. април 2012 г. и е заплатена със собствени средства. По изложените съображения, оспореният административен акт е незаконосъобразен, като постановен при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и на материалния закон, представляващи основания за отмяна на акта по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК. Налице е и несъответствие с целта на закона по смисъла на чл. 146, т. 5 АПК. С Конституцията на Република България е възприет принципа за достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване като е предвидено, че хората с физически увреждания се намират под особена закрила на държавата и обществото. Затова всеки отказ по чл. 34, ал. 4 от Наредба № 12/22.12.2011 г. трябва да бъде мотивиран като на първо място следва да бъде съобразен с разпоредбите на чл. 51 и чл. 52 от Конституцията. Изчерпателно регламентираните критерии в Закона за здравето и в издадената въз основа на него Наредба № 12/22.12.2011 г. са задължителни за администрацията и нейните органи при разглеждане на случаите, в които се налага заплащане на лечение в чужбина със средства от бюджета на Министерството на здравеопазването и излагането на конкретни мотиви във връзка с всички основания относно заявено искане за лечение в чужбина е предпоставка за законосъобразност на издавания индивидуален административен акт. Допуснатите нарушения обосновават извода за незаконосъобразност на оспорения административен акт, който следва да бъде отменен и на основание чл. 173, ал. 2 АПК административната преписка следва да бъде върната на административния орган за решаване на въпроса по същество. При този изход на спора искането на жалбоподателката за присъждане на разноски е основателно. От доказателствата по делото се установява, че от същата са направени разноски в размер общо на 160 лв., от които 10 лв. - за държавна такса и 150 лв. - заплатено адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие от 20.11.2012 г. Поради това на ответника по жалбата следва да бъдат възложени разноски в размер на 160 лв. Водим от горното и на основание чл. 173, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,