Решение № 13688 от 15.12.2015 г. на ВАС по адм. д. № 6030/2015 г.

Решение № 13688 от 15.12.2015 г. на ВАС по адм. д. № 6030/2015 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез процесуалния представител юрисконсулт Атанасова, против решение № 2165 от 31.03.2015 г., постановено по адм. дело № 11872/2014 г. на Административен съд - София-град, с което съдът е отменил писмена покана изх. № 29 - 02 - 80 от 12.08.2014 г. на директора на ЗСОК за възстановяване на суми, получени без правно основание от жалбоподателя "МБАЛ за женско здраве - Надежда" ЕООД, в частта, с която е потвърдена със заповед № РД - 09 - 951 от 06.11.2014 г. на директора на НЗОК (Национална здравноосигурителна каса), а именно в частта, с която е потвърдена писмената покана относно възстановяването на сума в размер на 1 148 лв. относно два случая по КП № 167 "Оперативни процедури при хернии". Осъдил е СЗОК да заплати на "МБАЛ за женско здраве - Надежда" ЕООД сума в размер на 688,96 лв., представляваща разноски за първата инстанция. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради противоречието му с материалния закон и необосновано. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски. Ответникът - "МБАЛ за женско здраве - Надежда" ЕООД, чрез пълномощника си адвокат Димитрова изразява становище за неоснователност на касационните оплакания. Претендира присъждане на разноски, направени пред касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Административният съд е отменил писмена покана изх. № 29 - 02 - 80 от 12.08.2014 г. на директора на СЗОК, в частта, с която е потвърдена със заповед № РД - 09 - 951 от 06.11.2014 г. на директора на НЗОК, относно възстановяването на суми в общ размер на 1 148 лв. по отношение на два случая по КП № 167 "Оперативни процедури при хернии". След като е подложил на задълбочена проверка събраните по делото доказателства, Административен съд - София-град е обосновал правилния извод за незаконосъобразност на писмената покана в оспорената частта, поради издаването й при съществено нарушение на административно - производствените правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК, задължаващи административния орган предварително да изясни всички факти и обстоятелства от значение за случая. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), от заключението на което е направен извод, че пациентите, които са лекувани по КП № 167 са били дехоспитализирани при наличието на обективни критерии - липса на фебрилитет в последните 24 часа и добре зарастваща рана. Липсата на изпълнение на един от критерийте при дехоспитализация - възстановен чревен пасаж не е обективен в случая, тъй като при всяко лице периода на дефекция е различен, а при минимален болничен престой 1 ден и наличието на оставалите два обективни критерия, не е необходимо задържане на пациентите поради липса на дефекция. С оглед тези изводи, вещото лице е дало заключение, че по двата случая на пациенти, лекувани по КП № 167, е налице завършеност на изпълнението. Първоинстанционният съд е кредитирал това заключение и е направило крайният правен извод, че не е налице нарушение или неизпълнение на КП, което от своя страна да доведе до възстановяване на неоснователно получени суми за пациентите по КП № 167, съответно да доведе до задължение за възстановяване на суми от болничното заведение. Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. С процесната покана, в оспорената част "МБАЛ за женско здраве - Надежда" ЕООД е поканено да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 1 148 лв., за случаите по ИЗ № 1974 и ИЗ № 1775, посочени в т. 1 и т. 2 от писмената покана. При издаването на писмената покана, в резултат на извършена пълна проверка на лечебното заведение, проверяващите лица са констатирали нарушения и по КП № 271 за ИЗ № 1573, но при осъществен административен контрол по жалба на лечебното заведение, със заповед № РД -09 - 951/06.11.204 г., директорът на НЗОК е отменил административния акт по отношение на тази клинична пътека. Административния орган е счел, че сумите по т. 1 и т. 2 са отчетени и заплатени случаи, при неизпълнение на медицинските критериите за дехоспитализация по КП № 167, които включват възстановен чревен пасаж, добре зарастваща оперативна рана и липса на фебрилитет през последните 24 часа, като в процесните случаи и при двамата пациента липсва изпълнението на критерия възстановен чревен пасаж. Предвид изложеното директорът на СЗОК е приел, че е налице нарушение на чл. 182 и чл. 188, т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД за МД за 2014 г.). Съдът се е мотивирал със събраните по делото писмени доказателства и заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза. От заключението на вещото лице д-р Йорданов, специалист-хирург, се установява, че критериите за дехоспитализация по КП № 167 са: възстановен чревен пасаж; добре зарастваща оперативна рана; липса на фебрилитет през последните 24 часа, като по отношение на посочените критерии е заявил, че обективните са последните два, а възстановеният чревен пасаж е относителен, тъй като минималният болничен престой по процесната клинична пътека е един ден, а при някои хора нормалната дефекция е на повече от 24 часа, като е допълнил, че по ИЗ № 1974 и ИЗ № 1775 с оперативната интервенция не се влиза/оперира в корема, за да има отношение към чревния пасаж. В заключението на д-р Йорданов е отбелязано, че и при двете истории на заболяването е спазен алгоритъмът на КП, както и че е същата е завършена. Отразено е, че и за двамата пациенти са били налице условията за дехоспитализация и не е имало медицински показания за проблеми в следоперативния период. Изложено е, че от медицинска гледна точка и при двамата пациенти, не е имало необходимост от възстановяване на чревния пасаж, тъй като не са извършвани инвазивни процедури в корема, изискващи наблюдение на чревния пасаж, а и 24-часовия престой по КП № 167 не може да даде представа за функционалните възможности на храносмилателния тракт на пациента. Спорът по делото в производството пред първоинстанционния съд е въпросът, представлява ли нарушение на чл. 188, т. 8 от НРД за МД за 2014 г. липсата на медицинския критерий "възстановен чревен пасаж" при пациенти, лекувани по КП № 167, без да са извършвани инвазивни оперативни процедури в корема. От компетентно изготвеното заключение на вещото лице се установява, че и при двамата пациенти не е имало необходимост от увеличаване на болничния престой поради липса на "възстановен чревен пасаж", поради това, че не се влиза/оперира в корема. В съдебно заседание на 05.03.2015 г. вещото лице е обяснило, че при едната хирургична процедура е правена пластика на коремната стена, а при другата само е отворен херниалния сак, което не е довело до отваряне на корема, и не е нужно да се чака възстановяване на чревния пасаж, който в зависимост от физиологията на всеки човек може да продължи и до 4 дни. Посочил е, че при повечето операции на хернии, в зависимост от вида им се навлиза в корема, и в тези случаи, дори и при пипането на червата с инструменти или с ръка е задължително да е налице медицинският критерий "възстановен чревен пасаж", тъй като е налице манипулация, но в процесните две истории на заболяването няма никаква манипулация върху червата, която да води до необходимост от проследяване на чревния пасаж. С оглед на тези обстоятелства, правилно първоинстанционният съд е приел, че в случая при процесните истории на заболяването по КП № 167 е спазен алгоритъмът и клиничната пътека е завършена, тъй като не е било необходимо пациентите да бъдат задържани в болничното заведение, поради липса на възстановен чревен пасаж, в случаи, в които не са били засегнати червата при хирургичната интервенция. Въз основа на това обстоятелство, правилен се явява и последващият извод на съда, че писмената покана в оспорената част, е издадена от директора на СЗОК при неизяснена фактическа обстановка, тъй като проверяващите органи, не са изследвали характера на манипулациите, които са направени на пациентите по КП № 167, за да преценят задължително ли е изпълнението на критерия "възстановен чревен пасаж", в посочените в поканата случаи. В приложение № 16 към НРД за МД за 2014 г. по КП № 167 "Оперативни процедури при хернии", е включено оперативно лечение на различни видове хернии, като индикациите за хоспитализация и дехоспитализацията и следболничният режим са едни и същи, независимо от различното лечение. В действителност в т. 188, т. 8 от НРД за МД за 2014 г. е въведено изискването лечебните заведения задължително да спазват основните компоненти на клиничните пътеки, сред които е и изискването за обективните критерии за дехоспитализация да кореспондират с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП, но с оглед заключението на вещото лице, което е специалист в областта на хирургията, при процесните истории на заболяването възстановен пасаж на червата не е обективен критерии, поради липсата на засягане на червата. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на НРД за МД за 2014 г. "Завършена клинична пътека" - за хирургична/интервенционална КП е налице, когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. В настоящия случай няма спор, че е извършена, както основната хирургическа процедура, така и задължителните диагностични процедури, като е спазен броя, вида и последователността им. Пациентите са дехоспитализирани при спазване на минималният болничен престой, поради което, както е изложил и вещото лице, клиничната пътека е завършена. Завършеността на съответната клинична пътека е предвидена в чл. 188, т. 4 от НРД за МД за 2014 г., поради което не може да се възприеме тезата на касатора, за неизпълнение на КП № 167 по медицинските критерии, посочени в Приложение № 16 от НРД за МД за 2014 г. След като медицинските дейности, предвидени в лечебния алгоритъм по КП № 167 са извършени, и не е имало обективна необходимост от задържането на пациентите за "възстановяване на чревния пасаж" в лечебното заведение, при липса на манипулация на червата, тази клинична пътека следва да бъде заплатена и за двете истории на заболяването. Между страните няма спор, че дейността по КП № 167 е договорена между тях, който факт се установява от приложения договор № 22 - 4840/17.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Обстоятелствата, свързани с дехоспитализацията на пациентите по ИЗ № 1974 и ИЗ № 1775 не са били проверени от административния орган, при издаването на писмената покана, поради което следва да се приеме, че СЗОК правилно е заплатила договорената дейност между страните по договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22 - 4840/17.02.2014 г. и получените суми от лечебното заведение не са били без правно основание. Същите не подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно и постановено в съответствие с материалния закон. При този изход на спора, искането на ответника по касация за присъждане на разноски по делото следва да бъде уважено, като видно от договора за правна защита и съдействие, те възлизат на 310 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,