Решение № 14619 от 31.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 15265/2018 г.

Решение № 14619 от 31.10.2019 г. на ВАС по адм. д. № 15265/2018 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение - П." АД гр. П. представлявано от изпълнителния директор д-р В. В. подадена чрез адв. М. Мерджанов против решение № 655 от 05.11.2018 г. по адм. дело № 138/2018 г. по описа на Административен съд П., в частта му, в която е отхвърлена жалбата на "МБАЛ - П." АД гр. П. против заповед № 13/09-56 от 12.01.2018 г. в частта й за наложените санкции по т. 1, 2, 3, 4 и 5. Касаторът поддържа становището, че решението на административния съд е постановено в противоречие с материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът – директорът на РЗОК – П. чрез старши юрисконсулт М. М. в писмен отговор оспорва касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Като взе предвид изложеното в жалбата и данните по делото, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното: Касационната жалба е подадена в предвидения в чл. 211, ал. 1 от АПК срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима. С обжалваното решение Административният съд гр. П. е отхвърлил жалбата на ЛЗ срещу заповед № 13/09-56 от 12.01.2018 г. издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса – П., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5, с която на "МБАЛ-П." АД са наложени 5 бр. санкции "финансова неустойка" всяка една от по 200 лева на основание чл. 403, ал. 3 от НРД МД 2017 г. Административният орган е приел, че установеното по т. 1 представлява нарушение на чл. 288, т. 6, буква "а" от Националния рамков договор за медицински дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017), във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, а установеното по т. 2, 3, 4 и 5 от диспозитива на оспорената заповед представлява нарушение на чл. 288, т. 8 от НРД МД 2017, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Съдът е приел, че оспореният акт в частта му по т. 1 от диспозитива на атакуваната заповед е законосъобразен, налице е нарушение изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация по КП № 28, а по т. 2, 3, 4 и 5 е приел, че действително липсва обективирано заключение за липсата на медицински риск при дехоспитализация. Според съда е останало недоказано, че са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация и е отхвърлил жалбата на ЛЗ срещу посочените части на заповедта. Настоящият касационен състав намира следното по така постановеното решение: Между НЗОК като възложител и "МБАЛ – П." АД като изпълнител е сключен договор № 13/29-421/06.06.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2017 г. (НРД МД 2017 г.). С договора изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) медицинска помощ по конкретни КП, а възложителят се е задължил да заплаща оказаната медицинска помощ. Със заповед № 13/09-1375 от 02.10.2017 г. директорът на РЗОК - П. е наредил да бъде извършена пълна проверка на ЛЗ по изпълнение на договорения пакет болнична помощ и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по ИД. Резултатите от проверката са обективирани в протокол № 603/30.10.2017 г. Установените нарушения по процесните точки от диспозитива на частично отменената заповед са: По санкция на т. 1 от диспозитива на заповедта установеното по т. 1. 1. от заповедта касае клиничен случай ИЗ № 14535/2017 г. с период на хоспитализация 22. 09. -26.09.2017 г. и с отчетена диагноза I21. 0. "Остър трансмурален инфаркт на миокарда на предната стена". Нарушението се изразява в хоспитализиране на ЗОЛ с тази диагноза без да са налице индикации за хоспитализация по КП № 28 "Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на st-сегмент с интервенционално лечение". Според проверяващите случаят подлежи на отчитане по КП № 26 "Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение". По санкция на т. 2 от диспозитива на оспорената заповед съответно т. 1. 2 от заповедта констатацията на проверяващите касае клиничен случай ИЗ № 13278/2017 г. с период на хоспитализация 30. 08. -03.09.2017 г. и с отчетена диагноза I21. 0. "Остър трансмурален инфаркт на миокарда на предната стена". Нарушението се изразява в дехоспитализиране на ЗОЛ без да са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – не е извършен контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние и свалена превръзка без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащо болнично лечение, съгласно алгоритъма на КП № 28. По санкция на т. 3, 4 и 5 от диспозитива на заповедта съответно т. 2. 1, 2. 2. и 2. 3 от процесната заповед по отношение на ИЗ № 13329/2017 г., ИЗ № 13294/2017 г. и ИЗ № 14163/2017 г. и трите ЗОЛ с отчетена диагноза I63. 5. "Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия или стеноза на церебрални артерии". Нарушението се изразява в дехоспитализиране на трите ЗОЛ без да са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация – не е извършен: контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични и/или медико-диагностични), липса на неврологичен статус относно огнищна симптоматика, няма данни за липса на възпалителен процес, съгласно алгоритъма на КП № 50 "Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза". Недоволно от констатациите в протокола от лечебното заведение е подадено възражение разгледано на заседания на 30.11.2017 г. и 07.12.2017 г. на Арбитражната комисия, обективирани в протокол № 45/07.12.2017 г. и № 46/07.12.2017 г. С арбитражно решение № 39/12.12.2017 г. Арбитражната комисия се е произнесла по възраженията на ЛЗ, но по т. 1, 2, 3, 4 и 5 от диспозитива на заповедта, предмет на настоящото производство, не е стигнала до решение и преписката по случая е предоставена на директора на РЗОК - П. за произнасяне, който е счел за необходимо да наложи процесните санкции. На 12.01.2018 г. директорът на РЗОК П. е издал обжалваната заповед за налагане на санкции, с която е наложил общо 29 санкции "финансова неустойка" за нарушение на чл. 375, ал. 1 НРД МД 2017., но оспорените, които са предмет в настоящото производство, са само тези по т. 1, 2, 3, 4 и 5 от диспозитива й. В мотивите на същата установените нарушения по т. 2, 3, 4 и 5 се изразяват в липса на медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск от приключване на болничното лечение при здравноосигурени лица, хоспитализирани по КП № 50, подробно описани в протокола за извършената проверка. Нарушението по т. 1 според органа се изразява в хоспитализиране на ЗОЛ без да са налице индикации за хоспитализация по КП № 28. От приетите и неоспорени от страните заключения на вещите лица съдът е извел извод, че в процесните случаи е налице доказаност на нарушението за всеки от изброените клинични случаи и по съображения в този смисъл е отхвърлил жалбата срещу посочените части от заповедта. Върховният административен съд споделя изводите на първоинстанционния само по отношение на т. 1 и не приема изводите по отношение на т. 2, 3, 4 и 5 от диспозитива на процесната заповед. По делото за приети съдебно-медицински експертизи изготвени от вещи лица със съответната специалност, които съдът е кредитирал. Санкцията по т. 1 за нарушение по т. 1. 1. от заповедта, за което е наложена финансова неустойка в размер на 200 лева се отнася за ИЗ № 14535/2017 г. с период на хоспитализация 22. 09. -26.09.2017 г. с отчетена диагноза I21. 0. "Остър трансмурален инфаркт на миокарда на предната стена". Твърдяното нарушение е хоспитализиране на ЗОЛ без да са налице индикации за хоспитализация по КП № 28 с посочената диагноза. В своето заключение вещото лице е описало индикациите за хоспитализация по КП № 28 и тези по КП № 26. Преценката относно наличието на индикации за хоспитализация се извършва спрямо здравословното състояние на пациента при неговия прием, но и спрямо обективните и субективни данни, снети в хода на неговия престой в ЛЗ. Спорът е по коя клинична пътека следва да бъде отчетен за заплащане към НЗОК. Заключението на експерта е в насока, че клиничната пътека се определя по-скоро като КП № 26, тоест, е следвало да бъде отчетен по по-евтината от двете КП. Специалистът пояснява каква е разликата, а именно: КП № 28 е инфаркт, а КП № 26 е прединфаркт. Както правилно е приел и съдът, при така установеното от всички събрани по делото доказателства, от заключението на експертизата и от дадените в съдебно заседание уточнения, следва извода, че е налице твърдяното нарушение, изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация по КП № 28, и в тази част – по т. 1 от диспозитива на процесната заповед, обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Относно твърдяното нарушение по т. 2, 3, 4 и 5, невписването на фразата "липсва медицински риск от приключване на хоспитализацията" само по себе си не означава, че не са спазени критериите за дехоспитализация и определяне на следболничен режим на здравноосигурените лица. В медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 28 е залегнало: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: 1) овладяване на основните патологични симптоми, в т. ч. липса на белези за миокардна исхемия в продължение на 24 часа; 2) свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащо болнично лечение. Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения "Фиш за дехоспитализация", който е неразделна част от История на заболяването. В медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 50 е залегнало: Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични и/или медико-диагностични) и едно или повече от следните условия: 1) установяване на топичната и етиологичната диагноза; 2) стациониране на огнищната неврологична и общомозъчна симптоматика; 3) липса на остър възпалителен процес. З. да установи факти от значение за спорното право съдът по съществото е допуснал, приел и кредитирал пет съдебно-медицински експертизи. От тях е установено, че медицинските дейности осъществени в "МБАЛ – П." АД, касаещи три случая по т. 3, 4 и 5, документацията, за които й е предоставена, са били необходими за правилното лечение на пациентите и за запазване на тяхното здраве. Вещото лице е категорично, че критериите за дехоспитализация са спазени. За цитираните ИЗ съгласно заключението на СМЕ въпреки че няма записано заключение за липсата на медицински риск, вещото лице не счита, че това е задължително да бъде вписано с точно този текст и тези думи. Конкретно за ИЗ № 13329/2017 г. обяснява, че пациентът при изписването му е в стабилно състояние, въпреки че, да, той е в общо увредено състояние, но е стабилно, а това са хронични заболявания, с които хората си живеят. За ИЗ № 13294/2017 г. е категорична, че по отношение на инсулта, статуса при приемането и при изписването не говори за риск. За ИЗ № 14163/2017 г. подробно обяснява, че по отношение установена ли е топична и етиологична диагноза – установена е. Продължава в своето заключение: по отношение дали се е стационирало състоянието на огнищната и общомозъчната симптоматика – и това е изпълнено. По отношение на липсата на възпалителен процес – също. За ИЗ № 13278/2017 г. по т. 2 от диспозитива на заповедта, заключението на експертизата отново е категорично, че няма никакви писмени данни за медицински риск в момента на дехоспитализацията на здравноосигуреното лице. Извършен е контрол на здравното състояние на пациента чрез проследяване на клиничното му състояние, ежедневно ЕКГ проследяване с липса на данни за миокардна исхемия в ЕКГ от 03.09.2018 г. пациентът е изписан със стабилна хемодинамика, отразени в ежедневните декурсизи в ИЗ, без рецидив от гръдна болка. Налице са данни за свалена компресивна превръзка, отразена в декурзус от 6 ч. на 31.08.2018 г. – без данни за кървене или други усложнения от пункционното място. Експертът сочи, че макар в ИЗ да няма изрично записано въпросното медицинско заключение за липса на риск, то във фиша за дехоспитализация и в епикризата е отразено, а те са част от диагностично-лечебния алгоритъм за критериите за дехоспитализация. Обективните критерии за дехоспитализация следва да бъдат съпоставени с обективните критерии за хоспитализация и с изискванията на КП, като в този смисъл, освен задължителните в КП критерии за дехоспитализация и всеки патологично променен показател при приемането следва да бъде проследен и стабилизиран в рамките на болничния престой. В случая по цитираните ИЗ е доказано съответното проследяване на медицинското състояние, направена е съпоставка и сравнение със състоянието на пациентите при постъпване и при изписване. При всички пациенти е доказано, чрез отразяване в медицинската документация, вкл. и чрез описание на необходимите оценки на здравословното състояние, постигането на заложените в алгоритъма на клиничната пътека критерии за дехоспитализация и същите са изписани, като са налице обективни данни за цялостно изпълнение на лечението, съобразно заложените в алгоритъма минимални изисквания, като е отчетено безспорно подобрение на неврологичния и функционалния им статус. Б. от представените пред първоинстанционния съд писмени доказателства и от приетите експертизи се установява, че по изброените ИЗ няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Формалната липса на изречението "липсва медицински риск от приключване на болничното лечение" обаче не представлява нарушение на изискванията на клиничната пътека. В посочените ИЗ са налице достатъчно медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв риск. Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на израза, употребен в КП, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите, с оглед описаните обективни данни при изписването им. Изложените в касационната жалба твърдения относно протоколите от проведените заседания на Арбитражната комисия са неоснователни и подробно обсъдени в обжалваното съдебно решение. По изложените съображения съдебното решение в частта, в която е отхвърлена жалбата на "МБАЛ П." АД, гр. П., по т. 2, 3, 4, и 5 от диспозитива на оспорената заповед на директора на РЗОК – П., следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба от лечебното заведение срещу тази част на заповедта се уважи като основателна. Касаторът е направил искане за присъждане на разноски по делото. Доказателства за направени разноски по делото е само вносната бележка за внесена държавна такса в размер на 25 лева. С оглед изхода на спора съдът намира, че следва да присъди съразмерно на уважената част от касационната жалба разноски в размер на 20 лева. По тези съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,