Решение № 5792 от 13.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11538/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез пълномощника гл. юрисконсулт К. Йорданова, срещу решение 6287/25.10.2023 г., постановено по адм. д. 2866/2023 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена Заповед за налагане на санкции РД-253С-88/28.02.2023 г. на вр. и. д. управител на Националната здравноосигурителна каса и са присъдени разноски. Наведените в жалбата възражения относно неправилно приложение на нормите на чл. 293, ал. 3, т. 8, чл. 295, т. 9 и чл. 414, ал. 3 и чл. 416, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) са относими към касационното основание за отмяна по чл. 209, т. 3, пр. 1 от АПК. Според касатора неправилни и несъответстващи на материалноправните разпоредби са изводите на съда за неправилна квалификация на нарушенията. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването. Претендира се присъждане на направените разноски за заплатена държавна такса в размер на 200 лева. Ответникът - Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ "Софиямед" ООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. София, [улица], представляван от управителя Й. Пелев, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски за двете съдебни инстанции. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-253С-88/28.02.2023 г. на вр.и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса, с която на УМБАЛ "Софиямед" ООД, гр. София, [ЕИК], са наложени 2 санкции, всяка в размер на 500 /петстотин/ лева, както следва: по т. 1 - на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена санкция финансова неустойка в размер на 500 /петстотин/ лева за ИЗ 3152 по КП 104 за нарушение на чл. 295, т. 9 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО; по т. 2 - на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена санкция финансова неустойка в размер на 500 /петстотин/ лева за ИЗ 3152 по КП 104 за нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. По делото от фактическа страна е установено, че УМБАЛ "Софиямед" ООД е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения, което е изпълнител по Договор 22-3981/27.02.2020 г., сключен с НЗОК, за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със Заповед РД-25-47/17.01.2023 г. на вр. и. д. управител на НЗОК, на основание чл. 72, ал. 2, ал. 5 и ал. 6 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 - ал. 8 от ЗЗО, Глава XX и XXI на Национален рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., е наредено извършването на самостоятелна проверка, като обект на проверката е УМБАЛ "Софиямед" ООД. Със заповедта са определени длъжностни лица - служители на НЗОК, които да извършат проверката. Видът и обхватът на проверката са извънпланова, тематична, със задача - контрол по изпълнение на Договор 22-3981/27.02.2020 г. във връзка с подаден сигнал с вх. 19-01-647/22.12.2022 г. на НЗОК. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 23.01.2023 г. Резултатите от проверката са отразени в протокол РД-25-47-1/27.01.2023 г., връчен на управителя на УМБАЛ "Софиямед" ООД на 31.01.2023 г. Съгласно констатациите от извършената проверка, възприети от вр. и. д. управител на НЗОК, към ИЗ 3152/2022 г. на Л. Янев, хоспитализиран по спешност по КП 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения", с основна диагноза "[диагноза]", е приложена извършена на 27.01.2022 г., 17:58 ч. електрокардиограма (ЕКГ), в която липсва задължителен реквизит - собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването; в приложената епикриза към ИЗ 3152/2022 г. на Л. Янев, хоспитализиран по спешност по КП 104, в частта "Терапия" не са отразени медикаментите [наименование] и [наименование], използвани по време на хоспитализацията. По време на болничния престой е назначена терапия със следите лекарствени продукти: [наименование], [наименование], [наименование], [наименование], [наименование], [наименование], [наименование], [наименование], като същите са отразени в абокатен лист на пациента. Първоинстанционният съд е приел, че подадената жалба е основателна, но не по изложените в нея съображения. Според решаващия съд допуснатите нарушения неправилно са санкционирани по реда на чл. 414, ал. 3 НРД за МД за 2020-2022 г. - като нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, тъй като според първата инстанция процесният случай не се отнася за нарушаване на диагностично-лечебния алгоритъм или за неспазване на клинична пътека 104. Съдът е счел, че описаните в заповедта деяния представляват нарушения на воденето на документацията и документооборота, а не на реда и условията за оказване на медицинска помощ. Посочената за нарушена разпоредба на чл. 295 НРД за МД за 2020-2022 г. съдържа обстоятелствата, които се документират в хода на хоспитализация. Нарушението на чл. 293, ал. 3, т. 8 НРД за МД за 2020-2022 г., касаещо изискуемото съдържание на епикризата, също не представлява неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, доколкото епикриза се издава при дехоспитализация на пациента /чл. 278, ал. 1, т. 2 НРД за МД за 2020-2022 г./, т.е след вече оказана медицинска помощ. Посочено е, че при провеждането на лечението на пациента, т.е. при оказването на медицинска помощ, пропуски не са констатирани. Предвид изложеното съдът е приел, че в случая е следвало да бъде наложена санкция по реда на чл. 416, ал. 3 НРД за МД за 2020-2022 г. Според съда административният орган не е спазил чл. 412, ал. 2 НРД за МД за 2020-2022 г. за всяко констатирано нарушение да се прилага съответна по вид и размер санкция. Посочено е също така, че независимо от еднаквия размер на предвидените наказания по чл. 414, ал. 3 и чл. 416, ал. 3 НРД за МД за 2020-2022 г., правилната квалификация е особено важна както за преценката относно тежестта на нарушението, така и за различните последици при неговата повторност. Първоинстанционният съд е достигнал до извод, че квалифицирайки неправилно деянията като такива по нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а не като нарушения на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, административният орган е постановил незаконосъобразен акт, който подлежи на отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд София-град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател досежно неправилност на изводите на съда за неправилна квалификация на извършените нарушения. Правилен е изводът на първоинстанционния съд, че квалификацията на нарушенията и налагането на санкциите не са съобразени с приложимото материално право. Предметът на правния спор е свързан с липсата на попълнени задължителни реквизити в документи, относно проведените изследвания на пациента и неговото лекарствено лечение, които неправилно са квалифицирани от административния орган като нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ на пациента. Съгласно чл. 293, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра. Съдържанието и реквизитите на епикризата са регламентирани в чл. 293, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Задължителен реквизит на епикризата, съгласно т. 8, е терапевтичната схема - задължително вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ вид лекарства. Разпоредбата на чл. 295, т. 15 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че при документиране в хода на хоспитализацията използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства (вид, доза - еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се отбелязват в лекарствен (осигурени от изпълнителя на БМП) и температурен и/или реанимационен лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение. Издаваната епикриза, в която следва да бъде посочена и терапевтичната схема на лечение, би могла да послужи за последващи лечения или като достоверна информация при евентуални усложнения при самото заболяване. В мотивите на решение 1905 от 08.02.2011 г. по адм. д. 10922/2010 г., VІ отд. на ВАС е посочено, че терапията е медицинска наука, която изучава методите и средствата за прекратяване на болестния процес и възстановяване на нормалното състояние на организма - следователно изразът "терапевтична схема" означава схема (план, преглед) на лечебните методи и свързаните с тях лекарствени средства, които са били приложени в конкретния случай за прекратяване на болестния процес и възстановяване на нормалното състояние на организма. Когато в терапевтичната схема, описана в епикризата, не са отразени всички медикаментозни назначения в хода на терапевтичния процес, е налице неакуратно описана терапевтична схема. Съгласно чл. 295, т. 9 от НРД за МД за 2020-2022 г., при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. Установено е, че електрокардиограмата от извършеното на 27.01.2022 г. ЕКГ изследване на пациента е без собственоръчно положено име и подпис на осъществилия изследването. Констатациите от извършената проверка сочат за ненадлежно оформяне на медицинската документация, което не попада в обхвата на цитираните в оспорената пред АССГ заповед за налагане на санкции разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Липсата на установени задължителни реквизити води до извод за допуснати нарушения на изискванията за работа с медицинска документация по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, които представляват основание за прилагане на санкцията по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Разпоредбата на чл. 295 от НРД за МД за 2020-2022 г. засяга документирането в хода на хоспитализацията, а както вече беше посочено чл. 293, ал. 3, т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. касае включването в съдържанието на епикризата на задължителен реквизит, какъвто е терапевтичната схема. В настоящия случай не става въпрос за нарушения на условията и реда на оказване на медицинска помощ, а за дейности, свързани с нейното документиране. Посочването на неправилна правна квалификация води до незаконосъобразност на акта поради противоречие с материалния закон и е основание за неговата отмяна, както правилно е приел първоинстанционният съд. Въз основа на изложеното Върховният административен съд - шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора, своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява неоснователна. Пред касационната инстанция не са представени доказателства за реалното извършване на разноски, ответникът не е представляван от процесуален представител и не е представен списък на разноските по чл. 80 ГПК във вр. чл. 144 АПК, а по отношение на сторените в първоинстанционното производство разноски съдът се е произнесъл с първоинстанционния съдебен акт. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,