Решение № 180 от 9.1.2025 г. на ВАС по адм. д. № 1828/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Свети Николай Чудотворец ЕООД, гр. Лом против Решение 749 от 11.12.2023 г. по адм. дело 594 по описа за 2023 г. на Административен съд Монтана. Изложените съображения за неправилно прилагане на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 292, т. 5, б б от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020 2022 г., и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли решението и административният акт да бъдат отменени. Претендира разноски. Ответникът директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Монтана е оспорил касационната жалба в писмен отговор, като твърди, че обжалваният съдебен акт е правилен и следва да бъде оставен в сила. Прокурорът от Върховна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения: С Решение 749 от 11.12.2023 г. по адм. дело 594/2023г. Административен съд Монтана е отхвърлил жалбата на МБАЛ Св.Николай Чудотворец ЕООД, гр. Лом против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх.12/29-02-327/05.09.2023г., издадена от директора на РЗОК - Монтана за сума в общ размер на 12 233,02лв. и е присъдил разноски. Съдът е приел, че обжалваният административен акт е постановен от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. От фактическа страна е установено, че лечебното заведение е сключило с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури 120 219/25.02.2020г. С анекс 114/30.05.2023г. към индивидуалния договор, във връзка с представено уведомително писмо вх.12/29-02-182/17.05.2023г. от управителя на болницата в състава на лечебното заведение се включват двама лекари без придобита специалност в отделение по Физикална и рехабилитационна медицина по изброени клинични пътеки (КП) , в това число - КП 262,КП 263 и КП 265. С последващ анекс 119/11.07.2023г. към договора, на основание уведомително писмо вх.12/29-02-252/06.07.2023г. от състава на лечебното заведение се изключва д-р Д. А. Д., на основание заповед ЗП-14/28.06.2023г. за прекратяване на трудовото правоотношение, считано от 01.07.2023г. На основание чл.122, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. е представена на директора на РЗОК-Монтана горецитираната заповед. Със заповед 12/РД-17-355/10.08.2023 г. директорът на РЗОК - Монтана е наредил да бъде извършена извънпланова, тематична проверка на лечебното заведение. За резултатите са били съставени Протокол 12/РД-17-355-1/23.08.2023г. и Протокол за неоснователно получени суми 12/РД-17-355-2/23.08.2023 г. Срещу протокола е подадено писмено възражение вх.12/29-02-311/28.08.2023г., прието за неоснователно от органа. Административното производство е приключило с постановяване на Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх.12/29-02-327/05.09.2023г. на директора на РЗОК-Монтана. Като нарушение е посочено неспазване изискванията на договореното в чл.292,т.5,б. б във вр. с чл.30,т.1 и т.2 и чл.390,ал.2,т.2 от НРД за МД 2020-2022 г. по КП 262, 263 и 265. Прието е, че с изключването на един доктор от състава на лечебното заведение е нарушено изискването на диагностично-лечебния алгоритъм по КП262, 263 и 265, заложен в Приложение 17а към НРД за МД 2020-2022 г. за наличие на най-малко двама лекари, един от които с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина. Първоинстанционният съд неправилно е приел, че актът е издаден при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти тези, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. С разпоредбата на чл.35 АПК се гарантира принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Визираната норма създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица и е в пряка връзка с разпоредбата на чл.34 АПК като се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл.7 АПК. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл.35, чл.36 от АПК води до нарушаване на принципа по чл.7 от АПК. Пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за точната правна квалификация на всеки конкретен случай и хипотеза. В случая неправилно е прието, че с изключването на един доктор от състава на лечебното заведение е нарушено изискването на диагностично-лечебния алгоритъм по КП 262, 263 и 265. Административният орган не е извършил пълна и обоснована проверка относно изискването на ДЛА по цитираните пътеки. В дефиницията на понятието завършена клинична пътека , дадено в §1, т. 2 буква б от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г. е посочено, че завършена клинична пътека е терапевтична КП, когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея и е спазен задължителният минимален болничен престой. ДЛА по КП по същество представлява онзи обем от медицинска помощ, който държавата е преценила, че е минимално необходим за провеждане на лечение на ЗОЛ, за да се изпълни задължението й по чл. 4 ЗЗО - да гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и по чл. 5, т. 9 ЗЗО, който предвижда ЗОЛ реално да получат пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което предполага и точното изпълнение на ДЛА спрямо тези лица. Константната съдебна практика приема, че терминът медицинска целесъобразност следва да бъде тълкуван от гледна точка на законовата норма на чл. 46, ал. 3 във вр. с ал. 2 от ЗЗО, която изисква качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика, които съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Включените в гарантирания от бюджета на НЗОК пакет медицински услуги, сред които несъмнено попадат предвидените в диагностично-лечебния алгоритъм на КП 262, 263 и 265 медицински дейности, се предоставят от лечебните заведения за болнична помощ, като част от въведената в страната ни система на задължителното здравно осигуряване, гарантираща безплатен и свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до пакета от здравни дейности, посочени в чл. 45, ал. 1 ЗЗО. Установената в страната ни здравноосигурителна система, предполагаща предоставянето на БМП на включените в гарантирания от бюджета на НЗОК пакет здравни дейности, безплатно на здравноосигурените лица, е израз едновременно на вмененото на държавата с чл. 52, ал. 3 от КРБ задължение да закриля здравето на гражданите и същевременно - на прогласеното в ал. 1 от посочената конституционна разпоредба право на всеки български гражданин на здравно осигуряване, гарантиращо му достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Административният съд не е извършил самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства, което е довело до извеждането на необосновани и неправилни фактически и правни изводи. Съгласно чл. 292, т. 5, б. б от НРД за МД 2020 2022 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Едно от изискванията заложени в НРД за МД 2020 2022 г. е да има необходими специалисти за изпълнение на КП. С анекс 119/11.07.2023г. към договора от състава на лечебното заведение е била изключена д-р Д. А. Д., на основание заповед ЗП-14 / 28.06.2023г. за прекратяване на трудовото й правоотношение. Лечебното заведение е действало добросъвестно, като своевременно е подало информация за прекратяване на трудовото правоотношение с единия лекар, вследствие на което е бил сключен анексът към договора между НЗОК и МБАЛ Св. Николай Чудотворец ЕООД. С последния е била извършена промяна в Приложение 1А, списък на лекарите без специалност, в сила на 01.07.2023 г., като другите клаузи от договора са останали непроменени. Така с подписания анекс двете страни са приели изпълнението на договорените дейности да продължи без наличието на втори лекар за определен период от време. При условие, че създаденото между страните правоотношение, породено от сключения на основание чл. 45а, ал. от ЗЗО валиден административен договор и Приложение 1, не е било прекратено за разглеждания период от време, а с посочения анекс е било изменено, изпълнителят на медицинска помощ и дейности по посочените в договора и приложението КП е бил длъжен да ги престира, а НЗОК е имала задължението да ги заплати на лечебното заведение, съобразно договорения предмет. Безспорно със сключване на договора лечебното заведение се е задължило да разполага с медицински специалисти на основен трудов договор за изпълнение на договорените КП. В случая обаче, обстоятелството, че за процесния период от време лечебното заведение не е разполагало с втори лекар /неспециалист/, съгласно Приложение 1 от договора, респективно извършването на дейностите по процесните КП с участието само на лекаря - специалист при изискуеми двама /вторият без специалност/ в съответното отделение, не представлява неизпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична помощ. При прецизен анализ на доказателствата първоинстанционният съд би достигнал до обоснован извод, че в конкретната фактическа обстановка макар и при наличието само на лекар - специалист от изискуемата специалност, са били изпълнени всички основни компоненти на КП, поради което липсата на втори лекар без специалност не би следвало да ангажира финансовата отговорност на болницата за възстановяване на неоснователно получени суми. Не са били изследвани от административния орган характерът и качеството на оказаната за процесния период болнична помощ по КП 262, 263 и 265 в лечебното заведение, което съдът също е следвало да съобрази при преценка на законосъобразността на оспорения пред него акт. Оспорената писмена покана е издадена при неправилно прилагане на чл. 76а от ЗЗО и подлежи на отмяна. Обжалваното съдебно решение, с което оспорването е отхвърлено, следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което оспореният акт бъде отменен. С оглед изхода на делото, в полза на касатора следва да бъдат заплатени разноски за двете съдебни инстанции, които са своевременно поискани и доказани в размер на 400лв. На лечебното заведение следва да се присъдят 200,00 лева за заплатена държавна такса за касационната инстанция и 100,00 лева за юрисконсултско възнаграждение. За производството пред първата инстанция НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на МБАЛ Св. Николай Чудотворец ЕООД юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,