Решение № 6427 от 27.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11294/2023 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Силистра, действащ чрез пълномощника юрисконсулт Петрова (служител с юридическо образование и правоспособност), срещу решение 79 от 23.10.2023 г., постановено по административно дело 95/2023 г. по описа на Административен съд Силистра, с което е: 1) отменена по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Силистра АД (МБАЛ-Силистра), ЕИК 118501906, заповед РД-0912-50 от 26.04.2023 г. за налагане на санкции, издадена от директора на РЗОК Силистра; 2) осъдена РЗОК Силистра да заплати на МБАЛ-Силистра АД, с адрес: гр. Силистра, [улица], сумата от 50 лв. за разноски за държавна такса по делото. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли обжалваното решение да бъде отменено и да се постанови друго, с което да се отмени и процесната заповед за налагане на санкции, за чиято законосъобразност навежда доводи, повечето от които поддържани и пред първоинстанционния съд. Претендира присъждане на сторените деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция. Ответникът по касация Многопрофилна болница за активно лечение Силистра АД, действащ чрез пълномощника адвокат Чернев, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и валидност, допустимост и правилност на първоинстанционното решение. Моли жалбата да бъде оставена без уважение, а решението да се потвърди. Възвежда и претенция за присъждане на направените по делото разноски пред двете инстанции. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост и частична основателност на касационната жалба. Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. С атакуваната от МБАЛ-Силистра АД гр. Силистра пред Силистренския административен съд заповед от 26.04.2023 г., предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство, издадена на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 408, ал. 1 и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., на лечебното заведение са наложени осем санкции в общ размер от 1600 лв., както следва: за седем установени нарушения на чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) 163 Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи при болничното лечение на седем пациентки с окончателна диагноза Аномално маточни и вагинално кръвотечение, неуточнено, състоящи се в неспазване на методологията в КП 163, Раздел ІІ Индикации за хоспитализации и лечение, т. 3 Поставяне на окончателна диагноза (клиничната пътека е отчетена за заплащане с некоректно поставена окончателна диагноза, несъобразена с резултатите от хистологичното изследване, излезли след приключване на болничния престой на лекуваните лица), по точки 1, 3, 4, 5, 6, 7, и 8 от заповедта - седем санкции финансова неустойка от по 200 лв. за извършването на всяко от нарушенията; за едно установено нарушение на чл. 277, ал. 4 от НРД за МД за 2020-2022 г., касаещо случая на една хоспитализирана пациентка по КП 163 Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи, състоящо се в събиране на потребителска такса от лекуваното лице, на което при извършване на оперативна интервенция е взет материал за хистологично изследване, резултатът от което (получен след изписването на пациентката) е показал наличие на злокачествено новообразувание на шийката на матката (а всички пациенти със злокачествени новообразувания са освободени от заплащането на потребителска такса), по точка 2 от заповедта - санкция финансова неустойка от 200 лв. за извършването на нарушението. За да отмени санкциониращата заповед съдът е приел, че тя е издадена при съществено нарушение на процесуалните правила - въз основа на проверка, извършена от контрольори, които са нямали материална компетентност в специализираната материя поради липсата на образователно-квалификационна степен магистър по медицина (т.е. не са лекари), а са установили факти и обстоятелства, свързани с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ (преценка за диагноза). По отношение на т. 2 от заповедта съдът е посочил и, че в първия възможен момент, в който е установено, че пациентката, която при постъпване в лечебното заведение е заплатила такса леглодни, страда от заболяване, което е основание за освобождаване от заплащането й, е получила обратно същата, станало веднага след узнаване на правнозначимото обстоятелство. Атакуваният съдебен акт е валиден и допустим. Решението е постановено по отношение на индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваното решение е и правилно, в това число материално законосъобразно и обосновано, като не страда от пороци, които биха обусловили отмяната му. Касаторовите възражения не могат да бъдат споделени. Противно на твърдяното в касационната жалба, в случая не се касае за извършена проверка по чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО относно вида и обема на оказаната медицинска помощ по договор с НЗОК (която не е задължително да се извършва от лекар), а за такава по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО досежно съответствието на дейността на лечебното заведение с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД за МД за 2020-2022 г. в съответствие с чл. 59в от ЗЗО, съгласно чл. 400, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. В чл. 59в, т. 4 от ЗЗО е описано предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика, като при липсата на утвърден медицински стандарт по акушерство и гинекология тази разпоредба следва да се тълкува в смисъл, че ползваният от законодателя термин стандарт се отнася за действащите към момента регламентирани изисквания за извършване на дейности в областта на акушерството и гинекологията, каквато е и процесната клинична пътека 163. Проверяващият екип контрольори, състоящ се от лица без медицинско образование, не е имал компетентността и правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО да проверява правилността на поставената окончателна диагноза на пациентките, респ. качеството на оказаната медицинска помощ. Поради тази причина констатираните от него факти и обстоятелства в това отношение не следва да се приемат за правнозначими и не могат да служат за правни изводи, възпроизведени в заповедта за санкции, което е сторил издалият я е орган. Изложеното в този контекст от първоинстанционния съд изцяло се споделя от настоящия съдебен състав и не е нужно да бъде преповтаряно, поради което ВАС на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК препраща към мотивите на проверяваното решение. За пълнота следва да се отбележи и, че във всеки от случаите резултатите от хистологичните изследвания на взетия материал при операциите на пациентките са излезли след изписването им и съответно е нямало как да бъдат съобразени при поставянето на окончателните им диагнози. Освен това, нито в НРД за МД за 2020-2022 г., нито в съдържанието на КП 163 има поставено изискване резултатът от хистологичното изследване да се впише като окончателна диагноза, а напротив в чл. 293, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. се разграничава окончателната диагноза (т. 2) от хистологичното изследване (т. 6), което е още един аргумент в насока, че не е задължително те да съвпадат винаги. Следва да се има предвид и, че окончателната диагноза е това, което е извършено като констатиране и лечение на здравословния проблем, с който е приет пациента, а откриването на някакъв друг хистологичен резултат не винаги е диагноза на заболяване, а симптом, който сочи за наличие на някакво друго заболяване, което допълнително е било установено какво е. От горното е видно, че не е налице нарушение в случаите по точки 1, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от заповедта, извършено от санкционираното лечебно заведение, поради което в тези случаи материално незаконосъобразно му е наложена финансова неустойка. По отношение на точка 2 от заповедта трябва да се акцентира и върху това, че по време на престоя на пациентката в лечебното заведение не е било известно, че тя страда от заболяване, което я освобождава от заплащане на такси. Това е било установено едва след изписването й, с резултата от хистологичното изследване, и съответно веднага, в първият обективно възможен момент заплатената сума й е била върната, което не е спорно по делото т.е. и тук липсва извършено нарушение от страна на изпълнителя на медицинска помощ, съответно основание той да бъде санкциониран за извършването му. Изложеното налага извод, че тезата, която се силаеше да докаже касаторът, за неправилност на първоинстанционния съдебен акт и законосъобразност на отменената с него заповед, не може да бъде кредитирана. Достигайки до краен извод за основателност на сезиралата го жалба и незаконосъобразност на оспорения с нея административен акт, и като е отменил заповедта за налагане на санкции и е присъдил разноски съобразно изхода на спора, Административен съд Силистра постановил правилно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. С оглед неоснователността на главното касаторово искане акцесорната му претенция за присъждане на сторените деловодни разноски също се явява неоснователна и не следва да се уважи. На свой ред, с оглед изхода на спора основателно е своевременно направеното искане от ответника по касация да му бъдат присъдени направените от него разноски за производството пред настоящата инстанция (за първата инстанция са му присъдени от Силистренския административен съд), които са в размер на 460 лв., заплатени за възнаграждение на упълномощения от страната да я представлява пред касационната инстанция адвокат. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,