Решение № 4266 от 27.03.2013 г. на ВАС по адм. д. № 14480/2012 г.

Решение № 4266 от 27.03.2013 г. на ВАС по адм. д. № 14480/2012 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби, подадени от "МБАЛ - Търговище" АД, гр. Търговище и от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Търговище, против решение № 72 от 19.10.2012 г. по адм. дело № 1 по описа за 2012 г. на Административен съд - Търговище.

В касационната жалба на "МБАЛ - Търговище" АД, гр. Търговище, са изложени доводи за необоснованост и нарушения на съдопроизводствени правила като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която жалбата на лечебното заведение против писмена покана № 29-02-734/02.12.2011 г. на Директора на РЗОК - Търговище е отхвърлена.

В касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Търговище, са изложени доводи за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която издадената от касатора писмена покана № 29-02-734/02.12.2011 г. е изменена за определените задължения за възстановяване на неоснователно получени суми в размер над 17 900 лв. до 48 700 лв. (30 800 лв.).

Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за правилност на обжалваното съдебно решение с предложение за оставянето му в сила.

Двете касационни жалби са процесуално допустими като подадени от надлежни страни в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК.

След като ги разгледа по същество, Върховният административен съд прие следното:

1. Касационната жалба на "МБАЛ - Търговище" АД, гр. Търговище, е ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА.

С решението в обжалваната му част Административен съд - Търговище е отхвърлил жалбата на "МБАЛ - Търговище" АД, гр. Търговище - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 250188/21.02.2011 г. - против писмена покана № 29-02-734 от 02.12.2011 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Търговище за установените задължения за възстановяване на неоснователно получени суми, както следва: 1. 7700.00 лв. по КП 184 - Хирургично отделение; 2. 9000 лв. по КП 194.

На основание чл. 195 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2011 г. (НРД МД 2011 г. - обн., ДВ, бр. 3 от 11.01.2011 г., в сила от 01.01.2011 г., отм., бр. 3 от 10.01.2012 г.) директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в случаите на отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация.

С оспорената писмена покана в разглежданите части е разпоредено възстановяване на суми поради липсващи индикации за хоспитализация по КП 184 Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - Хирургично лечение и по КП 194 Консервативно лечение на дълбоките венозни тромбози и асцендиращи повърхностни тромбофлебити.

През 2011 г. клиничните пътеки са регламентирани в Приложение № 18 към НРД МД 2011 г. Въпросите във връзка със спазването на индикациите за хоспитализация изискват специални знания из областта на медицината, поради което за разрешаването на спора на основание чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК са били назначени вещи лица - лекари със съответната специалност.

За КП 184 индикациите за хоспитализация и лечение са следните: некротичен фасциит; гангрена на Фурние; болест на Фурние; флегмон; само при диабетици и болни с имуносупресия - карбункул, фурункул, абсцес; ангина на Людвиг; путридна инфекция; газ гангрена или газообразуващи инфекции.

След като са анализирали всички истории на заболяване, вещите лица - лекарите Григоров, Ангелов и Андронов са дали заключения за неизпълнени индикации за хоспитализация по КП 184 само по една история на заболяване 5909. Приели са, че поставената при приемането диагноза Флегмон е самостоятелно основание за хоспитализация. В останалите 13 случаи (ИЗ 5848, 6286, 5993, 6012, 6235, 5805, 5928, 5903, 5892, 5837, 6245, 5936, 5959) вещите лица са дали заключение за правилна хоспитализация, но за некоректна дехоспитализация. Въпросите във връзка с дехоспилизацията на ЗЗОЛ са ирелевантни към основанията за възстановяване на неоснователно получени суми, мотивирали издаването на писмената покана.

С оглед на гореизложеното следва да се приеме, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна и подлежи на отмяна в частта за определеното задължение по т. А. II. в размер на 7150 лв. (13 по 550 лв.). Постановеното съдебно решение следва да бъде отменено в частта, с която жалбата е отхвърлена за разликата от 550 лв. до 7700.00 лв. (7150 лв.) по КП 184 Хирургично отделение и вместо него да бъде постановено друго по същество.

По КП 194 Консервативно лечение на дълбоките венозни тромбози и асцендиращи повърхностни тромбофлебити преценката за хоспитализация при състояния на артериална недостатъчност се взема само след задължителна консултация от съдов хирург. Отделно са разписани индикациите за хоспитализация на пациенти с артериална съдова недостатъчност на крайниците, подлежащи на основно неоперативно лечение и индикациите за хоспитализация при венозна недостатъчност на крайниците В хирургично отделение на МБАЛ и съдова хирургия се хоспитализират и лекуват болни с неусложнена ДВТ на крайниците след консултация от съдов хирург.

Преценката на заключението на вещите лица - лекарите Григоров, Ангелов и Андронов води до извод за неспазване на нормативно установените изисквания за хоспитализация по всичките 15 ИЗ, за които жалбата е отхвърлена като неоснователна (5908, 5850, 5800, 5917, 5767, 21470, 5793, 6017, 5816, 5862, 5792, 5980, 6009, 5813 и 5920). Съгласно изискванията на Приложение № 18 за всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ. Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт "Образна диагностика". Документът с резултатите от проведени образни изследвания следва да отговаря на установените изисквания за съдържание и фишът да се прикрепи към ИЗ. В изброените ИЗ консултациите със съдов хирург и част от задължителните изследвания не са били надлежно документирани, поради което не могат да обосноват наличие на нормативно предвидените индикации за хоспитализация.

Оспорената писмена покана е законосъобразна в частта за установените задължения за възстановяване на сумата 9000 лв., а съдебното решение, с което жалбата е отхвърлена в тази част - правилно.

Съдебното решение не е обжалвано в частта, с която жалбата на лечебното заведение против писмената покана е отхвърлена за определеното задължение за възстановяване на неоснователно получена сума с общ размер 1200 лв. по КП 26 Заболяване на горния гастроинтестинален тракт - ИЗ 11083 и ИЗ 10880 (2 по 600 лв.). Вещото лице д-р Кулева е дало заключение за неспазени индикации за хоспитализация по двете истории на заболяване.

1. Касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Търговище, е ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА.

С обжалваното решение Административен съд - Търговище е изменил писмена покана № 29-02-734/02.12.2011 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Търговище, като е намалил размерите на установените задължения на "МБАЛ - Търговище" АД - изпълнител на болнична помощ по договор с НЗОК № 250188/21.02.2011 г. - за възстановяване на неоснователно получени суми, както следва: 1. отпада сумата 2750 лв. по КП 184 Ортопедо-травматологично отделение; 2. отпада сумата 3850 лв. по КП 184 Хирургично отделение; 3. отпада сумата 2400 лв. по КП 194; 4. отпада сумата 4800 лв. по КП 26; 5. отпада 17 000 лв. по КП 33.

Решението е правилно в частта, с която писмената покана е отменена за определените задължения за възстановяване на получени суми по КП 184 Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - Ортопедо-травматологично лечение за всичките 5 ИЗ (8139, 8076, 8095, 8263, 8178) и по КП 184 Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - Хирургично лечение по 7 ИЗ (6285, 5775, 5906, 5796, 5914, 5977 и 6168). Съдът законосъобразно е кредитирал заключението на вещите лица - лекари Григоров, Ангелов и Андронов, съгласно което индикациите за хоспитализация съгласно Приложение № 18, описани по т. 1 от настоящето решение, са спазени. Поставената при приемането диагноза Флегмон е самостоятелно основание за хоспитализация съгласно изискванията на Приложение № 18 към НРД МД 2011 г. Въпросите във връзка с правилното поставяне на окончателните диагнози след проведените лечения са извън предмета на спора.

Решението е неправилно в частта, с която писмената покана е изменена, като е отпаднало определеното задължение за възстановяване на получените суми за 4 ИЗ (5917, 5883, 5879 и 5931) по КП 194 Консервативно лечение на дълбоките венозни тромбози и асцендиращи повърхностни тромбофлебити. По съображения, аналогични на изложените по т. 1 от настоящето решение, следва да се приеме, че наличието на индикации за хоспитализация не са доказани със съставени медицински документи. Съгласно Приложение № 18 преценката за хоспитализация се взема само след задължителна консултация от съдов хирург. Според заключението на вещите лица - лекарите Григоров, Ангелов и Андронов в изброените случаи не са спазени изискванията за регистриране на консулта със съдовия хирург и обективизиране на доплеровото изследване.

Налице е основанието по чл. 195 от НРД МД 2011 г. (отм.) за удържане на сумата 2400 лв., получена неоснователно при неустановени индикации за хоспитализация по 4 истории на заболяване по КП 194. Съдебното решение следва да бъде отменено в тази част и вместо него да бъде постановено друго, с което жалбата бъде отхвърлена като неоснователна.

Решението на Административен съд - Търговище е неправилно и в частта, с която писмената покана е изменена, като са отпаднали определените задължения за възстановяване на сумата 4800 лв. по 8 ИЗ (10894, 10895, 10891, 11085, 11079, 11057, 11087 и 10909) по КП 26 Заболяване на горния гастроинтестинален тракт. Съдът не е издирил и приложил относимите към фактите материалноправни норми.

Съгласно Приложение № 18 към НРД МД 2011 г. във всички случаи на хоспитализация по КП 26 следва да е налице усложнено и неповлияващо се от нееднократно и продължително амбулаторно лечение заболяване на долния ГИТ, което се потвърждава задължително от медицинска документация, приложена към ИЗ.

Според мотивите на писмената покана по изброените истории на заболяване липсват медицински документи, установяващи неповлияване на заболяванията от амбулаторно лечение. Тази констатация не е оборена чрез насрещно доказване в съдебноадминистративното производство. Назначеното вещо лице Ивета Кулева не е основало заключението си на медицинска документация, потвърждаваща проведено нееднократно и продължително амбулаторно лечение, което не е повлияло върху усложненото заболяване на долния ГИТ. Първоинстанционният съд необосновано е кредитирал заключението и неправилно е приел, че хоспитализациите на пациентите са били извършени при спазване на Приложение № 18.

С оглед на гореизложеното следва да се приеме, че оспорената писмена покана е законосъобразна в частта за установеното задължение за сумата 4800 лв. по КП 26 и като я е отменил в същата част, Административен съд - Търговище е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което жалбата бъде отхвърлена като неоснователна.

С решението си Административен съд - Търговище е изменил оспорената писмена покана в частта относно 17 ИЗ по КП 33 Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, след като е приел, че лечението е правилно, сумите правилно са били изплатени и задължението за възстановяване на сумата 17 000 лв. следва да отпадне.

Този извод на съда не произтича от извършена преценка на събраните по делото доказателства и подвеждането на установените факти в хипотезиса на приложимата правна норма. Съдът се е позовал на отменени правни норми с период на действие до 31.12.2009 г. (НРД 2006 г. и Решение № РД-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК).

От мотивите на писмената покана се установява, че по 12 ИЗ (6205, 6184, 6193, 6222, 6237, 6174, 6108, 6123, 6086, 6156, 6243 и 6231) - Хирургично отделение и по 5 ИЗ (3240, 3151, 3290, 3202 и 3257) - Вътрешно отделение не са доказани индикациите за спешна или планова хоспитализация. Отклоненията в жизненоважните функции не са доказани чрез лабораторни и/или инструментални изследвания.

Съгласно Приложение № 18 към НРД МД 2011 г. (отм.) индикации за спешна хоспитализация са налице при изразени отклонения в жизненоважни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, изискващи спешни реанимационни мероприятия; изразен анемичен синдром, доказан лабораторно; болков или друг синдром, жълтеница с предполагаем произход от заболяване на ХБС, панкреаса, перитонеума; Всички отклонения в жизненоважните функции, като индикации за хоспитализация се доказват чрез лабораторни и/или инструментални изследвания. Индикации за планова хоспитализация са налице при комплекс от клинични симптоми, характерни за заболяването, лабораторно или инструментално установено отклонение с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума - коремна болка/дискомфорт, диспептичен синдром, анемичен синдром, загуба на телесна маса; синдром на холестаза/жълтеница, фебрилно състояние - за диагностично уточняване и лечение в болнични условия. И в този случай е следвало да бъде спазено правилото, че всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ.

Според заключението на тройната съдебно-медицинска експертиза, извършена от лекарите Колева-Филипова, Заркова и Кулева, индикации са хоспитализация не са били налице в следните случаи: по ИЗ 6184 (липсва медицинска документация от доболнична помощ, изискваща спешна хоспитализация); по ИЗ 6237 (липсват индикации за спешна хоспитализация); по ИЗ 6174 (липсват индикации за спешна хоспитализация); по ИЗ 6086 (липсват критерии за хоспитализация в условията на спешност); по ИЗ 6231 - липсват документи от доболнична помощ, потвърждаващи спешността на хоспитализацията; по ИЗ 6222 - липсва ксерокопие от ехографията; по ИЗ 6205 (пациентката е "показана" за спешна хоспитализация съпътстваща палотология - биполярно афективно разстройство с депресия); по ИЗ 3257 не са посочени документално установените измененията за спешна хоспитализация; по ИЗ 6193 пациентът е индициран за хоспитализация, но не по спешност.

Според заключението на вещите лица индикации за спешна хоспитализация са били налице по следните ИЗ: 6108 предвид значителните отклонения в лабораторните показатели и ехографските данни за жлъчна калкулоза, 6156 предвид наличните отклонения в лабораторните показатели, изразеният болков и диспептичен синдром, 6243 предвид наличните отклонения в лабораторните показатели, изразеният болков и диспептичен синдром, 3290 при коремноболков и диспептичен синдром при две операции върху сърдечно-съдовата система; за планова хоспитализация по следните ИЗ: 6123 - неповлиян болков синдром след амбулаторно лечение съгласно приложена медицинска документация, 3240 и 3202 при болков и диспептичен синдром на фона на инсулинозависим захарен диабет, 3151 с оглед лабораторно и ехографски установените отклонения.

На основание чл. 195 от НРД МД за 2011 г. (отм.) получените суми за 13 ИЗ по КП 33 при липса на надлежно документация, обосноваваща основание за хоспитализация, се удържат от директора на РЗОК по реда на чл. 76а от ЗЗО. Оспорената писмена покана е законосъобразна в частта за установеното задължение в размер на 8000 лв. и като я е отменил в тази част, Административен съд - Търговище е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което жалбата бъде отхвърлена като неоснователна. В останалата част относно задължението с общ размер 9000 лв. писмената покана следва да бъде отменена.

В обобщение, оспорената писмена покана подлежи на отмяна за установените задължения за възстановяване на неоснователно получени суми с общ размер 21 750 лв. В останалата част за сумата 26 950 лв. писмената покана е издадена при спазване на законовите изисквания. При този изход на делото искането на лечебното заведение за разноски (д. т., адвокатско възнаграждение 1680 лв., депозити за вещи лица 2000 лв.) следва да бъде уважено по съразмерност за сумата 1661.40 лв., която да се присъди след компенсация с претендираните от РЗОК разноски в размер на 175 лв. (д. т. и

150 лв. юрисконсултско възнаграждения).

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,