Решение № 4756 от 13.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2759/2017 г.

Решение № 4756 от 13.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2759/2017 г., VI о., докладчик съдията Мариета Милева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 174/10.01.2017 г. по адм. дело № 12525/2015 г. на Административен съд С. - град, с което е отменена издадената от същия административен орган до "МБАЛ С. С." ЕООД, гр. С. писмена покана изх. № 29-02-90/16.11.2015 г. за възстановяване на сумата 4060,00 лв., получена от изпълнителя на болнична помощ без правно основание. Жалбоподателят поддържа, че решението на съда е постановено в противоречие с материалния закон и не се обосновава от събраните доказателства, тъй като всички предпоставки за възстановяване на сумата, посочена в поканата са изпълнени. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който жалбата против писмената покана да бъде отхвърлена. Ответникът по касационната жалба не изразява становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Като взе предвид изложеното в касационната жалба и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното: Касационната жалба е подадена в предвидения срок за касационно оспорване и от страна, за която съдебният акт е неблагоприятен, поради което е допустима. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна по следните съображения: Изводите на първоинстанционния съд за отмяна на издадената от директора на СЗОК до "МБАЛ С. С." ЕООД, гр. С. писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, са направени в противоречие с материалния закон и не се обосновават от събраните доказателства. Заключението за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила не се споделя от настоящата инстанция. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО ), в ред. ДВ, бр. 48 от 2015 г. намира приложение, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на Националния рамков договор (НРД). Тълкуването на нормата във връзка със разпоредбата на чл. 76б ЗЗО налага заключението, че първият текст се отнася за хипотези, при които не е установено административно нарушение съгласно чл. 105а - чл. 105г (сега отм.) ЗЗО. В случая, в противоречие с възприетото от решаващия съд настоящата инстанция намира, че посочените в поканата като подлежащи на възстановяване суми, произтичат от неизпълнение на сключените между страните индивидуални договори за оказване на болнична помощ, а не от нарушения на НРД или на ЗЗО. Поради това задълженията на изпълнителя на болнична помощ следва да бъдат установени и възстановени на възложителя именно в производство по чл. 76а ЗЗО с издаване на писмена покана, а изводите на административния съд в обратния смисъл са направени при неправилно тълкуване и прилагане на закона. Заключението на първоинстанционния съд, че поканата е издадена в нарушение на чл. 35 АПК, без да са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая, също не се споделя от настоящата инстанция. Проверката на изпълнителя на болнична помощ е извършена по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от финансов инспектор в СЗОК, констатациите на проверяващия са обобщени в протокол № ФВ -646/14.08.2015 г., съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в който са установени неоснователно получените суми. Изводите на проверяващия са направени след проверка на представените оперативни протоколи по отношение на седем здравноосигурени лица, изброени в поканата, а пропуските в данните при попълване на документите са основание за възстановяване на заплатените от НЗОК суми. Ето защо настоящият състав приема, че поканата е издадена след изясняване на релевантните за спора обстоятелства, а съображенията на първоинстанционния съд в обратния смисъл са неоснователни. Изводът на първоинстанционния съд за отмяна на писмената поканата, като постановена в нарушение на материалноправни разпоредби, също е направен в противоречие с нормативната уредба и представените доказателства. Установено е, че жалбоподателят "МБАЛ С. С." ЕООД е страна по договор № 22 - 2441/23.02.2015 г., сключен с Националната здравноосигурителна каса, за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП). Съгласно индивидуалния договор извършените и отчетени от изпълнителя медицински дейности по клинични пътеки се заплащат от възложителя Националната здравноосигурителна каса. За изпълнение на сключените договори в болничното заведение е извършена проверка. Проверката обхваща изпълнението на договорения пакет болнична помощ от болничното заведение съгласно Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) за 2015 г. и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в болничното заведение. Контролните органи констатират, че през периода м. май 2015 г. - м. юни 2015 г. по отношение на подробно посочени в протокола здравноосигурени лица, приети за лечение по КП № 141, медицинските дейности са извършени от лекар, който не е включен в списъка на специалисти, посочени в приложение № 1 към договора за съответната КП, както и че не са посочени имената на лекар със специалност, включен в приложението, под чието ръководство е извършена процедурата. С оглед констатациите директорът на СЗОК издава до изпълнителя на болнична помощ писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми, които за описаните поканата ИЗ са на обща стойност 4060,00 лв. При тези данни изводът на състава на административния съд, че издадената от директора на СЗОК писмена покана следва да бъде отменена, не съответства на нормативните изисквания и не се споделя от настоящата инстанция. В случая медицинските дейности по КП № 141 по описаните в поканата ИЗ, отчетени от изпълнителя на болнична помощ и заплатени от НЗОК, не са извършени от лекар - специалист, който е включен в списъка по приложение № 1 към договора за съответната клинична пътека. Следователно сумите за проведените медицински дейности по КП № 141 по отношение на изброените в поканата здравноосигурени лица, са получени от изпълнителя на болнична помощ в нарушение на чл. 10, ал. 1, т. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на Министерския съвет на Р. Б. от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Според цитираните разпоредби НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по отчетена КП, когато тя е включена в предмета на индивидуалния договор и е извършена от специалисти, включени в приложение № 1 към договора за съответната КП. В посочените хипотези дейностите по КП № 141 по отношение на изброените в поканата здравноосигурени лица, са отчетени и заплатени от възложителя в противоречие с цитираните правила, тъй като лечението не е проведено от специалисти, включени в приложение № 1 за същата КП. Поради това правилно е преценено, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови заплатените от възложителя суми, които в случая са на обща стойност 4060.00 лв. Съображенията на състава на административния съд, че описаните в поканата оперативни протоколи са оформени съгласно изискванията на чл. 17, ал. 2 от НРД за МД за 2015 г. (отм.) и в съответствие с т. 1.2 и т. 1.3 от Указание № РД-16-8/2015 г., тъй като са подписани от лекар без специалност, извършил процедурата, както и от началника на отделението - лекар, който е включен в Приложение № 1 към договора, не се основават на представените доказателства. Действително, във всички оперативни протоколи са положени подписи на оператор и на консултант, но името на последния лекар не е посочено, поради което не може да се направи извод за специалиста, под чието ръководство е осъществена медицинската дейност, а доказателства, че изброените в поканата оперативни протоколи са подписани от началника на отделението, не са ангажирани от изпълнителя на болнична помощ. Становището на вещото лице по изслушаната съдебно - медицинска експертиза в този смисъл не може да бъде взето предвид, с оглед липсата на специални знания на експерта в областта на графологията. Допълнително следва да се посочи, че всички оперативни протоколи, описани в поканата, се отнасят за раждания с цезарово сечение, които съгласно утвърдения медицински стандарт по "Акушерство и гинекология" се извършват задължително от лекар с придобита специалност по акушерство и гинекология. В случая оперативната намеса при ражданията е осъществена от лекари без специалност, което още едно основание да се приеме, че дейностите по КП № 141 са отчетени от изпълнителя и заплатени от възложителя, без да са налице основания за това. Поради всичко изложено следва да се приеме, че посочените в покана суми са заплатени от възложителя и получени от изпълнителя на болнична помощ, без да са налице предпоставките на индивидуалния договор за това. На това основание изпълнителят следва да възстанови на възложителя неоснователно получените суми на обща стойност 4060.00 лв. Ето защо като достига до заключение в обратния смисъл и отменя писмената покана първоинстанционният съд постановява решение в противоречие с материалния закон и с представените доказателства. С оглед изложеното Върховният административен съд приема, че решението на Административен съд С.- град следа да бъде отменено, като на основание чл. 222, ал. 1 АПК се постанови нов съдебен акт по същество, с който жалбата на "МБАЛ С. С." ЕООД против писмената покана изх. № 29-02-90/16.11.2015 г. да бъде отхвърлена. По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение,