Решение № 13436 от 10.12.2015 г. на ВАС по адм. д. № 3613/2015 г.

Решение № 13436 от 10.12.2015 г. на ВАС по адм. д. № 3613/2015 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса - Пловдив против решение № 116 от 21.01.2015 г. по адм. д. № 476/2014 г. на Административен съд - Пловдив, с което е отменена издадената от касатора писмена покана с изх. № 163177 от 16.12.2013 г. Изложените съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до неправилно прилагане на чл. 59, ал. 2 от АПК, чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. В касационното производство е присъединена за разглеждане и частна жалба против разпореждане на Административен съд - Пловдив, постановено на 20.02.2015 г., за оставяне на касационната жалба без движение с указание към касатора за внасяне на държавна такса от 25 лв. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Централ Онко Хоспитал" ООД, гр. Пловдив, не е взел становище по касационната жалба. По частната жалба е представен отговор от трето лице, което не е страна по делото. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна. Разгледана по същество, е основателна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд - Пловдив е отменил писмена покана изх. № 163177/16.12.2013 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Пловдив, на основание чл. 76а, ал. 3 във вр. с ал. 1 от ЗЗО, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Централ Онко Хоспитал" ООД, гр. Пловдив - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 163177/29.02.2012 г. и допълнително споразумение към него № 2/28.02.2013 г. - е задължена да възстанови неоснователно получени суми през 2013 г. с общ размер 18 450 лв. (150 лв. по 123 ИЗ по клинична процедура 05 Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания и клинична пътека 298 Системно лекарствено лечение на солидни тумори при лица над 18 години с минимален болничен престой 3 дни). За да постанови решението си, Административен съд - Пловдив е стигнал до извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана поради издаването й в нарушение на административнопроизводствените правила на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Съдът е споделил изцяло аргументите на лечебното заведение за извършени от него нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 3 във вр. с чл. 105а от ЗЗО, за които е следвало да му бъдат наложени административни наказания с издаване на наказателно постановление въз основа на акт за установяване на административно нарушение, за да се постигне отлагателният ефект, предвиден в чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. Едва след доказване на извършените нарушения в административно наказателно производство може да се пристъпи към издаване на покана за възстановяване на сумите. Лечебното заведение незаконосъобразно е поставено в положението да оспорва констатации, касаещи извършени нарушения, в производството по оспорване на писмената покана за възстановяване на суми, което е мотивирало съда да откаже да разгледа спора по същество. Решението е необосновано и неправилно. Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ, както в случаите, когато получаването им е свързано с извършено нарушение по Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), така и в случаите, когато не е свързано с нарушение по ЗЗО. Според мотивите към оспорения акт и съпътстващите го документи изпълнителят на болнична помощ не е изпълнил критериите за дехоспитализация по КП 298 и не е спазил индикациите за провеждане на процедурата по т. II. на клинична процедура 05. Нарушението на условията и реда за оказване на болнична помощ, регламентирани в Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (отм.), приложенията към него и Решение № РД-04-8/31.01.2013 г. на НС на НЗОК, е довело до несъответствие между оказаната медицинска помощ и заплатените суми, което съгласно чл. 74, ал. 1, т. 4 от ЗЗО е предмет на контрола върху оказаната медицинска помощ. На основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО (редакция - ДВ, бр. 101 от 2009 г.) директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон. В разглеждания случай не са установени нарушения по ЗЗО. Неправилно първоинстанционният административен съд е приел наличието на допуснато нарушение на разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО. Посочената разпоредба не създава задължения за изпълнителите на медицинска помощ и те не са нейни адресати. С чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е уредено задължителното съдържание на националните рамкови договори, което по силата на т. 3 включва условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ съгласно т. 2. Прилагането на разпоредбата на чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО (нова - ДВ, бр. 101 от 2009 г., отм. бр. 48 от 2015 г.), която предвижда административнонаказателна отговорност за изпълнителите на болнична медицинска помощ, които са нарушили условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, определени в НРД, не се извършва задължително в производство по упражняване на непосредствен контрол по реда на раздел Х Контрол, експертиза и спорове от ЗЗО. Лекарите-контрольори, участвали в проверяващия екип и подписали констативния протокол, са квалифицирали констатираните обстоятелства във връзка с неизпълнението на медицинските дейности като нарушения на подзаконовите нормативни актове по прилагането на закона и не са съставили акт за установяване на административно нарушение съгласно чл. 74, ал. 3. При несъставен акт за установяване на административно нарушение директорът на РЗОК законосъобразно е пристъпил към издаване на писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим в случаите, когато компетентното длъжностно лице не е констатирало нарушение с издаден акт по надлежния ред (В същия смисъл решение № 3236 от 07.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15028/2013 г., VI о., решение № 1427 от 03.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15024/2013 г., VI о., решение № 12678 от 15.10.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13034/2011 г., VI о. и др.). Необосновано първоинстанционният административен съд е приел, че в хода на административното производство не са били изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая, а оспореният административен акт е немотивиран, тъй като противоречивите от фактическа и правна страна мотиви са до такава степен неясни, че следва да се приравнят до липсващи такива. Подробно изложените обстоятелства относно проведените лечения по 123 истории на заболяване (ИЗ) опровергават тезата на съда, че начинът, по който са формулирани констатациите в констативния протокол и оспорената покана, не дава яснота по отношение на медицинските параметри, които се считат за нарушени. Изясняването на фактите по спора изисква специални знания из областта на медицината. С определението си от съдебно заседание на 08.01.2015 г. съдът неправилно е отхвърлил искането на административния орган за допълване на експертното заключение по съображение, че е пълно и ясно. Даденото по делото заключение не се основава на анализ на извършеното лечение по всяка ИЗ, като в по-голямата си част представлява препис и тълкуване на алгоритмите от приложение № 19 "Клинични процедури и процедури за интензивно лечение". В проведеното заседание на 08.01.2015 г. процесуалният представител на лечебното заведение е изразил становище, че така даденото заключение дава "общата картина", а процесуалният представител на РЗОК го е оспорил като непълно, тъй като не е отговорено конкретно на въпросите за кои пациенти е приложена терапия и за кои не, каквато задача е била поставена съгласно определение от съдебно заседание на 20.03.2014 г. Заключението не съдържа отговор и на всички въпроси, поставени писмено от лечебното заведение. Доказателствената стойност на даденото от вещото лице заключение се подлага на преценка от съда и ако то не е достатъчно пълно и ясно, на основание чл. 201 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 144 от АПК съдът възлага допълнително заключение. Спорът относно изпълнението на критериите за дехоспитализация и спазването на индикациите за провеждане на процедурата по всички 123 бр. ИЗ е правен и следва да бъде разрешен със съдебното решение, а не със заключението на вещото лице. В заключение, необоснован е и изводът на първоинстанционния съд, че липсва каквато и да било надлежна индивидуализация на всеки един от описаните 123 пациента, която да позволи неговият случай да бъде обвързан със заплатените от страна на касата суми, тъй като липсват посочени имена и ЕГН на пациентите, посочените номера на ИЗ не съответстват на приложените по делото писмени доказателства и на номера на ИЗ, посочен в таблицата в писмената покана. Документирането в хода на хоспитализацията се извършва с документите, регламентирани в чл. 188 от НРД МД за 2012 г. (отм.). Изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм задължително се документира в ИЗ и в документ № 1, който е неразделна част от ИЗ. Ако административната преписка е непълна, съдът е длъжен да изиска комплектоването й с всички събрани в хода на административното производство документи. Данните за имената и ЕГН на лекуваните пациенти, които в оспорения акт не са посочени, но за които не се спори, че са задължително здравноосигурени лица и са били приети за лечение в болницата, не са от значение при преценката за спазване на критериите за лечение и дехоспитализация на същите лица съгласно съставените медицински документи. Обжалваното съдебно решение е постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и на материалния закон, което налага отмяната му. Делото следва да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд, който след събиране на доказателства и изясняване на спора от фактическа страна да се произнесе по същество. Частната жалба против разпореждането на Административен съд - Пловдив, постановено на 20.02.2015 г., за оставяне на касационната жалба без движение с указание към касатора Директора на РЗОК - Пловдив за внасяне на държавна такса от 25 лв. е процесуално недопустима и не подлежи на разглеждане. Разпореждането не е категорията съдебни актове, преграждащи развитието на производството, които са обжалваеми по силата на чл. 229, ал. 1, т. 1 от АПК. Не е и сред съдебните актове, чиято обжалваемост е предвидена с изрична законова разпоредба, съгласно изискването на чл. 229, ал. 1, т. 2 от АПК По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,