Решение № 16734 от 9.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4650/2019 г.

Решение № 16734 от 9.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4650/2019 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса, подадена чрез гл. юрисконсулт П. Сотирова, срещу Решение № 2445/14.12.2018 г., постановено по административно дело № 2193/2016 г. на Административен съд – Варна, с което: 1) е отменено Решение № РД-Е112-101/23.06.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/; 2) делото е изпратено като преписка на управителя на НЗОК за ново произнасяне при спазване на указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на решението, и 3) НЗОК е осъдена да заплати сумата от 345,60 лв. разноски. По съображения за неправилност, относими към касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК – нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли оспорения съдебен акт да бъде отменен и вместо него да бъде постановен такъв, с който да се потвърди отказ на поисканото заплащане за лечение в чужбина. Претендира се заплащане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – Л. Аргиров от [населено място], в писмено становище и в съдебно заседание оспорва касационната жалба като неоснователна, поради което моли същата да се остави без уважение, а обжалваното решение да се остави в сила. Претендира присъждане на деловодни разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в законоустановения преклузивен 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страни с правен интерес, за които оспореното решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е основателна. С обжалваното решение на Административен съд – Варна е отменено като незаконосъобразно Решение № РД-Е112-101/23.06.2016 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2 на здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ по българското законодателство – Л. Аргиров. Като мотиви за отказа, административният орган е изложил, че не са налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г., тъй като "лечението, за което се иска разрешение... може да бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване. " За да постанови този резултат, съдът е приел, че решението на управителя на НЗОК е постановено "при пълна липса на мотиви", което счита за порок във формата на акта по чл. 146, т. 2 АПК. Според съда, в акта липсвало произнасяне на административния орган относно въпроса "какъв е най-разумният от медицинска гледна точка срок, в който предвид конкретното състояние на пациента и хода на заболяването му е възможно да бъде проведено лечение с максимален ефект". При установеното от фактическа и правна страна, решението е отменено като незаконосъобразно. Така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна е установено, че със Заявление, вх. № 94-00-6452/2.06.2016 г., Л. Аргиров е поискал от РЗОК - Варна да му бъде издадено разрешение (формуляр S2 ) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване. Към заявлението е представена медицинска документация, изхождаща от три клиники по очни болести в гр. Варна, лични документи, необходимите декларации, както и предложение (оферта) от болница "Св. Августин" (в гр. Вилрейк, Кралство Белгия), за провеждане на хирургично лечение и болничен престой, като са посочени конкретни суми на разходите за хоспитализация, хирургическа намеса, анестезия и лабораторни тестове. Образувано е административно производство, в рамките на което, с Писмо № Е 112-02023/10.06.2016 г. на управителя на НЗОК, са изискани експертни становища, съответно от проф. д-р И. Петкова. - национален консултант по очни болести и от доц. д-р Р. Христова – председател на българското дружество по офталмология УМБАЛ "Царица Йоанна" ЕАД, гр. София. С вх. № Е-112-02-23/16.06.2016 г. е постъпило писмено експертно становище от доц. д–р Р. Христова, в което се посочва установеното състояние на пациента от медицинската документация, какво лечение е необходимо да бъде предприето, като заявява, че еквивалентна ефективност на операцията може да бъде получена и в България и посочва лечебно заведение и специалисти, които извършват тези медицински дейности. С вх. № Е-112-02-23/17.06.2016 г. в деловодството на НЗОК е постъпило писмено експертно становище от проф. И. Петкова, в което се посочва установеното състояние на пациента от медицинската документация, потвърждава се поставената диагноза и се изразява мнение, че операцията "парс плана витректомия с пилинг на мембрана" се извършва успешно в много лечебни заведения в страната, поради което се въздържа от даване на мнение за отпускане на средства за лечение в чужбина. С т. 13 от Протокол № 34 Е112-04-34/23.06.2016 г. от заседание на комисията за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2 ), заплащано от НЗОК, комисията е приела, че при така установената фактическа обстановка, предвид експертните становища на горепосочените специалисти по очни болести, не са налице предпоставките за издаване на решение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2 ), предвидени в Регламент /Е0/ № 883/2004 на Европейския парламент на Съвета от 29.04.2004 г. и е взела решение да предложи на управителя на НЗОК да издаде отказ за провеждане на планово оперативно лечение извън държава-членка по пребиваване на лицето Л. Аргиров. Въз основа на изложеното е постановен процесният отказ от финансиране на управителя на НЗОК, отменен с първоинстанционото решение, което е предмет на настоящото касационно съдебно производство. От данните по делото е видно, че на 7.07.2016 г. лицето е оперирано в болница "Свети Августин", Белгия, от д-р К. Клаес. Извършена е витректомия с 25 Ga троакарна система. За проведеното лечение Аргиров е заплатил сумата от 3 700 евро, което се установява от нареждане за трансграничен превод, извършен на 6.07.2016 г. От приетата по делото съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице доц. д-р И. Танев - дм, се установява, че лечението може да се извърши в България. Диагнозата на пациента е [диагноза]. Експертът е установил наличие на задно отлепване на стъкловидното тяло и ЕРМ на широка основа, които са белези на напреднал етап на състоянието. Липсват данни какво лечение е провеждано преди операцията. Клиничната пътека, по която е следвало да се извърши лечението в България е КП № 135 "Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент". 14. 9 е код от алгоритъма на клиничната пътека от раздел: "Други процедури на стъкловидното тяло" и е задължителен при изпълнение на тази клинична пътека. Съгласно чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по местоживеене се предоставя, когато исканото лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, в която пребивава лицето и в която държава то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното му развитие. Материалноправните предпоставки, заложени в цитираната правна норма, предполагат кумулативна наличност. Първо е необходимо въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, в която пребивава лицето и второ - то да не може да получи в тази държава-членка лечението в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването му. В случая първата предпоставка е налице. По оценка наличността на втората предпоставка обаче, след като лечението се предоставя в България и липсват доказателства, че е имало пречка такова да се извърши възможно най-бързо след всички извършени консулти в продължение на 8 месеца, следва, че не е налице втората предпоставка, предвидена в чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година. Доказателства за невъзможност да бъде предоставена своевременно идентично или еднакво ефикасно лечение, както в административното, така и в съдебното производство, липсват. Председателят на офталмогичното дружество в писменото си становище дава заключение, че еквивалентна ефективност на операцията може да бъде получена и в България, като посочва лечебно заведение и специалисти, които извършват тези медицински дейности, а националният консултант по очни болести посочва, че тази операция се извършва успешно в много лечебни заведения в страната. Тези становища, както и становището на комисията, че лечението може да се извърши в България, са потвърдени от приетата по делото съдебно-медицинска експертиза. Видно от събраните допълнително писмени доказателства в тази насока, се потвърждава гореизложения извод, а и именно: писмо от 18.10.2017 г. от изпълнителния директор на УМБАЛ "Александровска" ЕАД, гр. София, в което се посочва, че ежегодно в Очната клиника на болницата се приемат около 3 900 пациенти, 1 400 от които са оперативни случаи и 1/4 от посочената бройка оперативни случаи са пациенти, на които им е извършена витреоретинална интервенция, вкл. и пациенти със Синдром на Ирвин-Гас; писмо от 20.10.2017 г. от СГБАЛОБ "Зора" ООД, в което се посочва, че за периода септември 2016 - септември 2017 г. лечебното заведение е извършило 70 операции по този повод с подробно изложени факти, като изрично е отбелязано, че използваната оперативна техника е Парс плана витректомия, пилинг мембрана, въздушна или газова тампонада; писмо от 29.11.2017 г. на управителя на НЗОК, от което е видно, че за периода 2015 до 23.06.2016 г. са отчетени общо 129 процедури с код 14. 9 "пилинг на епиретинни мембрани" по КП № 135, заплатени от НЗОК; писмо от 27.11.2017 г. от управителя на МЦ "Фокус", съгласно което до 23.06.2016 г. са извършени 86 операции с код 14. 9, извършени с троакарни системи 23 Ga и 25 Ga; писмо от 01.12.2017 г. от УМБАЛ "Медика" Русе, в което се сочи, че са извършени 180 оперативни интервенции с код 14. 9 за посочения период и писмо от 10.01.2018 г. от УМБАЛ "Александровска" ЕАД, гр. София, съгласно което процедура с код 14. 9 е извършена на 7 пациента с използване на 23 Ga троакарна система с положителен резултат. От събраните по делото доказателства се установява още, че описаният в оперативния протокол метод на операцията, извършен в Белгия, се извършва по същия начин и в България. При изслушването на вещото лице в открито съдебно заседание, се установява, че експертът практикува този вид хирургия рутинно от 2007 г., като има извършени може би над 1000 операции. Той разяснява още, че такива операции се провеждат не само в УМБАЛ "Александровска" ЕАД, гр. София, но и в други лечебни заведения в гр. София, които може да посочи и които са популярни и работят на много добро, европейско ниво. Доц. д-р Танев обяснява, че скоростта на заболяването не винаги е еднаква при всички индивиди, като всеки етап може да протече с различна скорост. Спорно е колко време протича при едни хора и колко при други. Вещото лице заключва, че ефикасността при прилагането на този метод и запазването на зрителната функция са многократно изтъквани в офталмогичното общество у нас и в чужбина, и отбелязва, че може да посочи няколко специализирани центъра в България за успешно и на високо ниво провеждане на посоченото лечение. Предвид тези данни по делото, настоящият състав намира, че отказът на административния орган, основан на получените експертни писмени становища на консултантите по очни болести и на приетото от специализираната Комисия в НЗОК, е законосъобразен, а съдът е игнорирал всички описани по-горе юридически факти, извлечени от събраните по делото доказателства, което е довело до постановяване на неправилно решение. Съдът е пропуснал да съобрази обстоятелството, че в случая липсва отказ да се извърши в България операция – витректомия на Аргиров и липсват данни да е предложено лечение на лицето в България, което да е по-ощетяващо за него, от това, което е проведено в Белгия. Установява се, че Аргиров по собствена воля не се е възползвал от възможността да му се предостави лечение по КП № 135 в България. По този начин не е налице втората предпоставка, предвидена в чл. 20, § 2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година. Предвид изложеното, Административен съд – Варна е постановил неправилно решение, което при наличието на касационните основания по чл. 209, т. 3, предложение 1 и 3 от АПК – нарушение на материалния закон и необоснованост, следва да бъде отменено и тъй като правният спор между страните е напълно изяснен от фактическа страна, той следва да бъде разрешен по същество, като жалбата на Л. Аргиров против Решение № РД-Е112-101/23.06.2016 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса се отхвърли като неоснователна. С оглед изхода на спора, претенцията на касатора за заплащане на юриконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции се явява основателна и следва да бъде уважена в размер на 200 (двеста) лева, (дължими от ответника по касация) съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,