Решение № 2179 от 14.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4140/2018 г.

Решение № 2179 от 14.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4140/2018 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на "Специализирана болница за лечение на белодробни болести – П." ЕООД /СБАЛББ – П." ЕООД/ срещу решение № 40 от 19.02.2018 г. по адм. д. № 684/2017 г. по описа на Административен съд П., с което е отхвърлена жалбата му срещу писмена покана изх. № 29-02-1432121005-149/15.11.2017 г. за възстановяване на суми получени без основание, издадена от директора на РЗОК П.. В касационната жалба се оспорва решението като незаконосъобразно, необосновано и неправилно, в противоречие с материалния закон и процесуалните правила. В чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г., респ. чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. се въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения по същата клинична пътека в рамките на 30 дни, но не се посочват критерии въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено, а преценката за заплащане да бъде след направена проверка и на двете проведени лечения. Не се поставя и ограничение по отношение на лечебното заведение, дали е едно и също. От РЗОК П., нито в протокола от извършената проверка, нито в писмената покана, е направен необходимият анализ на извършените медицински дейности и съответствието им с алгоритъма на клиничната пътека, на причините довели до повторна хоспитализация преди изтичане на срока отново в същото лечебно заведение по същата клинична пътека. Неоснователни са изводите на първоинстанционния съд, че причините за извършване на две хоспитализации от едно и също лечебно заведение, по същата КП за едно и също здравноосигурено лице /ЗОЛ/ са правно неотносими. Ответникът – директорът на РЗОК П., редовно призован, не се явява и не се представлява в съдебно заседание и не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба. Възражението на касатора не е съобразено с формалната логика, от която следва, че се заплаща за първата по време хоспитализация по съответната клинична пътека. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е основателна. С оспорения акт дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 2 400 лева за отчетени и заплатени дейности на четири случая с ИЗ № 154/2017 г., ИЗ № 967/2017 г., ИЗ № 2006/2017 г. и ИЗ № 154/2017 г. по клинична пътека № 45 – "Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система". За четирите броя ИЗ са получени без правно основание по 600 лева всяка, за хоспитализация на четирима пациенти, които са били дехоспитализирани и в рамките на 30 дни са били отново хоспитализирани по същата клинична пътека в същото болнично заведение. Възстановяването на сумите се търси на основание чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК /за ИЗ №№ 154/2017, 2006/2017 и 82/2017/, и на основание чл. 349, ал. 1 от НРД МД 2017 г. /обн. ДВ, бр. 24 от 21.03.2017 г. в сила от 01.04.2017 г. / за ИЗ № 967/2017 г. Писмената покана е издадена въз основа на проверка назначена със заповед №РД-09-814/05.10.2017 г. на директора на РЗОК П., при която е съставен протокол за неоснователно получени суми № 130/20.10.2017 г. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД 2017 г. и приложимата към някои от ИЗ разпоредба на чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г. на НС на НЗОК, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Спорен в случая е моментът дали разпоредбата предвижда императивно заплащането на първата от двете хоспитализации или решението коя от двете хоспитализации да бъде заплатена е предоставено на усмотрението на административния орган, въз основа на анализ и преценка. Касационният състав намира, че оспореният акт е издаден в нарушение на чл. 349, ал. 1 от НРД МД между НЗОК и БЛС за 2017 г., чл. 215, ал. 1 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г. и на чл. 76 а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За административния орган е налице задължение да извърши проверка и да установи при коя от хоспитализациите в двете болнични лечебни заведения са били допуснати нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека. В издадената писмена покана е посочено само, че има втора хоспитализация до 30 дни от дехоспитализацията, но липсват мотиви на какво основание е прието, че на възстановяване подлежат сумите по втората хоспитализация. При правилно проведена КП и при двете хоспитализации в лечебното заведение, следва за първата хоспитализация да се заплати сумата, предвидена по КП, а ако се установят нарушения, да се заплати на ЛЗ за втората хоспитализация. Нормите на чл. 349, ал. 1 от НРД МД 2017 г. и чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/2016 г. не съдържат правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били налице индикациите за хоспитализация или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека. По аргумент от чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Според чл. 217, ал. 12, т. 2 от Решение №РД-НС-04-24-1/2016 г., основания за отхвърляне от заплащане има когато при изпълнението на КП, АПр и КПр не е спазен съответният ДЛА, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП, АПр и КПр. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В процесните случаи са налице данни за извършена проверка от РЗОК само по една от хоспитализациите в лечебното заведение хоспитализирало здравноосигурените лица, по които не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация. Не са налице данни за извършване на проверка и по двете хоспитализации за всеки един от случите и установяване конкретно в кои от хоспитализациите /респ. дехоспитализациите/ не са били спазени изискванията на клиничната пътека от лечебното заведение, както и не са изложени конкретни мотиви относно медицинските причини наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията. Тези причини не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извода за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверените хоспитализации в лечебното заведение, не са установени нарушения, не може да се приеме за безспорно установено, че по отношение на описаните в поканата случаи е налице условието по чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване /ИЗ/. В аналогичен смисъл е и практиката на ВАС по подобни случаи, напр. решение № 1071 от 25.01.2019 г. по адм. д. № 7927/2018 г., VІ Отд. на ВАС. К. е отхвърлил жалбата срещу писмената покана като законосъобразна, Пернишкият административен съд е постановил неправилно решение. Налице са твърдяните касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде отменено и вместо това да се постанови отмяната на писмената покана на директора на РЗОК П.. По изложените съображения Върховният административен съд, състав на шесто отделение,