Решение № 12748 от 25.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3219/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Б. Василева против Решение 789/29.01.2024г. по адм.д. 1841/2023г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-7985/18.09.2023 г., издадена от Директора на РЗОК-Бургас. Наведените в касационната жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 357, ал. 1 и чл.350 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г., сега отм.) са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебните разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД не ангажира становище по касационната жалба.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна.

По делото е установено, че УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД е сключила договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да предоставя на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки по приложение 17 "Клинични пътеки" на НРД за МД за 2020-2022 г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности.

Със заповед РД-25-798/09.06.2023г. директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД по индивидуален договор с 020903/20.03.2020г. за оказване на БМП, с поставени четири конкретни задачи и със срок до 30.07.2023г., като е определил и лицата които да я извършат.

За резултатите от извършената проверка е съставен протокол 864/18.07.2023г., видно от който са направени констатации за установени нарушения на ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. в т.1.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6 и т.4.7.

В протокол 864/18.07.2023г. се съдържат и констатации за неоснователно получени суми от УМБАЛ Дева Мария ЕООД, както следва:

По т. 4.8 - ЗОЛ с [ЕГН] е било хоспитализирано по КП 1 [диагноза] както следва: - от 02.05.2023г. до 05.05.2023г., в МБАЛ Бургасмед ЕООД, с ИЗ 4262, с окончателна диагноза: [диагноза];

• от 22.05.2023г. до 26.05.2023г. (коректната дата е 25.05.2023), в УМБАЛ Дева Мария ЕООД, с ИЗ 4678, с окончателна диагноза: [диагноза].

Посочено е, че пациентката е била хоспитализирана двукратно в рамките на 30 дни по КП 1 за лечение на едно и също състояние. Хоспитализацията с ИЗ 4262 в МБАЛ Бургасмед ЕООД е осъществена от 02-05.05.2023г. и е отчетена в РЗОК - Бургас с ежедневен файл на 09.05.2023г. Хоспитализацията с ИЗ 4678 в УМБАЛ Дева Мария ЕООД е осъществена в периода 22-25.05.2023г. по време, когато предходната хоспитализация с ИЗ 4262 в МБАЛ Бургасмед ЕООД вече е отчетена в РЗОК - Бургас и по това ИЗ е стартирана процедура по заплащане на дейността на изпълнителя на БМП. В протокола изрично е описано, че ИЗ 4262 в МБАЛ Бургасмед ЕООД е проверено в лечебното заведение с Протокол 823/25.07.2023 год., като нарушение не е констатирано.

Отразено е, че РЗОК - Бургас няма правно основание да заплати още една хоспитализация на пациентката по КП 1, тъй като съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Направен е извод, че на основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. ИЗ 4678 на УМБАЛ Дева Мария ЕООД е заплатено неоснователно на лечебното заведение. Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ 4678 по КП 1, на стойност 795.71 лева (седемстотин деветдесет и пет лева и 71 ст.), заплатена с фактура 1000001327/05.06.2023г.

Посочена е и втора неоснователно получена сума - по т.4.9. от Протокол 864/21.07.2023г. - ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в УМБАЛ Дева Мария ЕООД, както следва: - от 22.05.2023г. до 23.05.2023г. с ИЗ 4656, по КП 33 [диагноза] , с окончателна диагноза: [диагноза]. Придружаващи заболявания: [заболявания];

• от 24.05.2023г. до 27.05.2023. с ИЗ 4722, по КП 123 [диагноза]: [заболявания];

В протокола е описано, че видно от медицинската документация на ИЗ 4656, пациентката постъпва по повод [диагноза]. При хоспитализацията загубила съзнание и е приведена в ИКО. След проведени изследвания са поставени диагнози, проведена е терапия. Пациентката е изписана с подобрение без риск за нейното здраве с уточнена терапия за деня и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение за лечение на установените придружаващи заболявания.

Прието е, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 22.05.2023г. - 27.05.2023г.. отчетена по две клинични пътеки, тъй като няма ден в указания период, в който пациентът да не е бил хоспитализиран в лечебното заведение.

Заключено е, че ИЗ 4656 е заплатено неоснователно на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, тъй като съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Посочено е, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ 4656 по КП 33 на стойност 702 лева, заплатена с фактура 1000001327/05.06.2023г.

На 21.07.2022 год. от лицата, извършили проверката е съставен и Протокол за неоснователно получени суми 870/21.07.2023г., на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО и Заповед РД-25-798/09.06.2023г. на Директора на РЗОК Бургас, в който е възпроизведено съдържанието на т.4.8 и т.4.9 от Протокол 864/18.07.2023г. и който съдържа констатация, че общият размер на неоснователно получената сума от УМБАЛ Дева Мария ЕООД, която дружеството следва да възстанови, е в размер на 1 497,71 лева.

Двата Протокола Протокол 864/18.07.2023г. и Протоколът 870/21.07.2023г. са връчени на представител на УМБАЛ Дева Мария ЕООД на 28.07.2023г. като срещу същите в законоустановения срок е подадено писмено възражение вх. 29-02-1023/01.08.2023 год.

На основание установените в хода на проверката данни, съдържащи се в Протокол 864/18.07.2023г. и Протокол за неоснователно получени суми 870/21.07.2023г. и след запознаване с писменото възражение, директорът на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО е издал писмена покана РД-25-7985/18.09.2023 год., изх. 29-02-1250/ 18.09.2023 год., с която ответника по касацията е поканен доброволно да възстанови като внесе по сметка на РЗОК - Бургас неоснователно получената от него сума в общ размер на 1497.71 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ 4678 по КП 1, на стойност 795.91 лева и за хоспитализация на пациент с ИЗ 4656 по КП 33 на стойност 702 лева.

При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:

С обжалваното решение, Административен съд Бургас е приел във връзка с първия случай, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено, при коя от хоспитализациите е констатирано нарушение във връзка с диагностично лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. не е достатъчно да обоснове нарушение на лечебното заведение, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека.

По отношение на втория случай, е приел, че липсва конкретна преценка на административния орган дали при хоспитализацията по една от КП е било възможно да бъде проведено именно комплексно лечение, т.е лечение както на основното, така и на придружаващите заболявания на пациента и на техните усложнения. Липсват констатации кое е основното заболяване, дали са възникнали усложнения, за да се прецени дали проведеното по пътеката лечение е комплексно, каквото е изискването на НРД. Липсата на констатации в тази насока, които да бъдат проверени от съда, препятствали както съдебния контрол за съответствието на оспорената покана с материалния закон, така и правото на защита на жалбоподателя.

Върховният административен съд шесто отделение намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно.

Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към казуса доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила.

С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 2022 г. за медицинските дейности (отм.) е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.

Такава проверка не е била осъществена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да изиска платените на УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето (33) и НРДМД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която трябва да върне, а не от първото такова.

Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД за 2020 2022 г. сочи на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. (Решение 3889 от 2.04.2024 г. на ВАС по адм. д. 7196/2023 г., Решение 7858 от 25.06.2024 г. на ВАС по адм. д. 1115/2024 г., VI о.)

По отношение втората сума по обжалваната покана, настоящата инстанция се солидаризира с крайния правен извод на първоинстанционния съд и изложените аргументи в негова подкрепа, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, изреч. 2 от АПК препраща към мотивите на Административен съд - Бургас.

За пълнота във връзка с доводите в касационната жалба следва изрично да се отбележи, че в обсъжданите случаи по т.4.9 от Протокол 864/18.07.2023г. не се касае за отчитане на две клинични пътеки за периода на една хоспитализация, а за две отделни хоспитализации, при различни заболявания и диагнози, което изключва хипотезата на чл. 350 от НРДМД 2020-2022 г., на която се е позовал административният орган, а в акта му липсват мотиви по отношение на това кое от двете заболявания административният орган приема за основно и кои са усложненията или придружаващите заболявания, които е следвало да се лекуват комплексно, за да се позове на тази разпоредба и да упражни правомощието си да изиска на основание чл. 350 от НРДМД 2020-2022 г. връщане от болничното заведение на заплатените му за лечението на пациентите в тези случаи суми. От мотивите на административния акт, както и от административната преписка не става ясно, защо административния орган е приел, че неоснователно е заплатена сумата именно за хоспитализация на пациент с ИЗ 4656 по КП 33 на стойност 702 лева, която е относно първоначалния прием на пациента, а не по последващата. При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице предпоставките по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 350 от НРДМД 2020 2022 г., обусловили издаването на процесната писмена покана в обсъжданите й точки, поради което същата правилно е отменена. В това отношение съдът се е съобразил и със съдебна практика на ВАС по сходни случаи. (Решение 10070/22.07.2020г. по а.д. 2431/2020г. на ВАС, VI о., Решение 5947 от 15.05.2024 г. на ВАС по адм. д. 6586/2023 г., VI о.)

Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора е неоснователно искането на касатора за присъждане на разноски.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 - ра, изр. 1 во, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,