Решение № 7298 от 12.06.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6373/2016 г.

Решение № 7298 от 12.06.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6373/2016 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В., против решение № 585 от 16.03.2016 г. по адм. д. № 220 по описа за 2016 г. на Административен съд - В., с което е отменена писмена покана № 29-02-1233 от 30.12.2015 г. на Директора на РЗОК - В. Изложени са съображения за необоснованост, неправилно прилагане на чл. 59, ал. 2 от АПК и чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2 към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г., релевиращи касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В." АД със седалище и адрес на управление гр. В. е оспорил касационната жалба в писмена молба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за частично основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Варненския административен съд е писмена покана № 29-02-1233 от 30.12.2015 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. В., на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В." АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 030816/25.02.2015 г., е задължена да възстанови суми с общ размер 1000 лв., получени неправомерно по три истории на заболяване (ИЗ) в нарушение на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Решението на Варненския административен съд е правилно в частта, с която оспорената писмена покана е отменена за определеното задължение в размер на 420 лв. по КП № 52 Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация. Решението в горната част е постановено при правилно прилагане на разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г., съгласно която при нова хоспитализация на пациента в рамките на 30-дневен период от дехоспитализирането се заплаща лечението само по един от случаите по една и съща КП. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка следва да се приеме, че ще са недължимо платени медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което е нарушило правилата за хоспитализация, респ. дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. В разглеждания случай е установено, че "МБАЛ "С. А. - В." АД е отчела НХ към ИЗ 17882 за пациент, приет на 21.10.2015 г. и изписан на 28.10.2015 г. за лечение по клинична пътека № 52. За същото здравноосигурено лице "МБАЛ "С. М." ЕАД е отчела хоспитализация от 26.11.2015 г. до 30.11.2015 г. по същата клинична пътека. В издадения констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми не се съдържат констатации за неправомерна дехоспитализация на пациента от "МБАЛ "С. А. - В." АД. Не е извършена проверка и относно правилната хоспитализация на пациента в "МБАЛ "С. М." ЕАД. Фактите и обстоятелствата от значение за случая не са били изяснени в хода на контролното производство, което е опорочило материалноправната законосъобразност на издадения акт. В частта за определеното задължение в размер на 420 лв. по КП № 52 оспорената писмена покана е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Като я е отменил в тази част, Варненският административен съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. Обжалваното съдебно решение е постановено при неправилно прилагане на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. в частта, с която писмената покана е отменена за определените задължения в размер на 130 лв. по клинична пътека № 74 Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика и в размер на 450 лв. по клинична пътека № 214.2 Спешни състояния в гръдната хирургия. Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (редакция - ДВ, бр. 48 от 2015 г.), приложимо в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. Съгласно чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г.), когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Изразена е ясна нормотворческа воля за заплащане само на един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането му пациентът е хоспитализиран отново по същата клинична пътека. По нормативно предположение при една от двете хоспитализации са допуснати нарушения при провеждане на лечението: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация, регламентирани в Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД МД 2015 г. - отм.) От фактическа страна е установено, че и двете хоспитализации на един и същ пациент по съответната клинична пътека са били извършени в "МБАЛ Св. Анна - В." АД. По КП № 74 е отчетена хоспитализация на пациента по ИЗ 18656 за периода 03.11.2015 г. - 04.11.2015 г. и по ИЗ 18768 за същия пациент - от 05.11.2015 г. до 08.11.2015 г. По КП № 214.2. е отчетена хоспитализация по ИЗ 16704 за времето от 03.10.2015 г. до 07.10.2015 г. и повторна хоспитализация на същия пациент по ИЗ 18439 за времето от 01.11.2015 г. до 07.11.2015 г. И в двата случая в хода на проверката и в съдебното производство изпълнителят на болнична помощ не е изложил обстоятелствата, относими към алгоритъма на клиничната пътека, които са наложили две последователни хоспитализации преди изтичане на 30-дневния срок от първата дехоспитализация. В жалбата е посочено, че "по всяка вероятност заболяването не е овладяно след първата хоспитализация". И по двете посочени клинични пътеки Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. (отм.) изисква провеждане на следболнично лечение: по КП № 74 при дехоспитализацията се определя следболничен режим, по време на който се провеждат диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, а по КП № 214.2. е предвидено довършване на лечебния процес и проследяване. В цените на клиничните пътеки влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата. Критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Неправилната дехоспитализация на пациента в нарушение на критериите по Приложение № 16 съставлява основание по чл. 228 от НРД МД 2015 г. (отм.) за възстановяване на получените суми. Извършеното от болничното заведение дехоспитализиране и повторно хоспитализиране на пациента по същата клинична пътека преди изтичането на 30 дни представлява нарушение на правилата за клинично поведение като предпоставка за възстановяване на неоснователно получените суми на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване във вр. с чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в тази обжалвана част, като вместо него бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. И двете страни са отправили искания за присъждане на разноски по делото. Всяка страна има право на направените разноски за държавни такси (50 лв., внесени от "МБАЛ "Св. Анна - В." АД и 25 лв., внесени от РЗОК - В.) и на юрисконсултско възнаграждение, което на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, се определя в размер на 200 лв. Ответникът по касация е представил договор за правна защита и съдействие, но не е попълнил адвокатското пълномощно за процесуално представителство по настоящето дело. Представено е общо пълномощно, с което адвокатът не е упълномощен с правата на процесуален представител в това производство. С оглед изхода на спора разноските, които определени по съразмерност са в размер на 130.50 лв. за РЗОК - В. и 105 лв. за "МБАЛ св. Анна - В." АД, се присъждат по компенсация. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,