Решение № 7922 от 22.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14300/2019 г.

Решение № 7922 от 22.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14300/2019 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столичната здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 6708 от 11.11.2019 г. по адм. дело № 7983 по описа за 2019 г. на Административен съд София – град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-56/14.06.2019 г. на Директора на Столичната здравноосигурителна каса. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед" ООД, гр. София, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София - град е писмена покана изх. № 29-02-56 от 14.06.2019 г., издадена от Директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) по реда на чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Софиямед" ООД - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 22-3981/22.05.2018 г., е разпоредено да възстанови суми с общ размер 940 лв., получени без правно основание по истории на заболяване (ИЗ) № 35684/06. -08.12.2018 г. и № 37387/26. -28.12.2018 г. за лечение на едно здравноосигурено лице (ЗОЛ) по клинична пътека (КП) № 240 Продължително системно прентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с тях усложнения, без да са налице индикациите за хоспитализация (условие за незавършеност на клинична пътека съгласно § 1, т. 2, б. "а" от НРД МД 2018 г. (отм.);. За да отмени оспорения акт, Административен съд София – град е приел, че и при двете хоспитализации на ЗОЛ са били налице индикации за хоспитализация - симптоматично лечение след химиотерапия на настъпилите усложнения. Този извод се основава на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно което в първия случай ЗОЛ е хоспитализирано с индикации за долен диспептичен синдром, а във втория - с индикации за горен диспептичен синдром. Становището на контролния орган, че в историите на заболяване при приемането на пациентката липсват всякакви анамнестични данни е опровергано. И при двете хоспитализации са изпълнени изискванията за завършеност на КП – изпълнени са две диагностични и две терапевтични процедури. Решението е валидно, допустимо и правилно. Оспорената писмена покана е мотивирана с констатираните обстоятелства в протокол № РД-18-375-1/25.02.2019 г., квалифицирани като "явно неспазване на индикациите за хоспитализация" по КП № 240. Прието е, че "Това което е установено като нарушение представлява условие за незавършена клинична пътека по смисъла на регламента на § 1, т. 2, буква "а" от Допълнителната разпоредба на НРД за МД за 2018 г., при неспазване на регламента на чл. 30, т. 1 и т. 2; на чл. 272, ал. 1, т. 1; на чл. 277; чл. 280, ал. 1; чл. 286, т. 6, буква "а"; във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г., така и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.". Съгласно чл. 286, т. 6, б. "а" от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г. - отм. от 01.01.2020 г.) индикациите за хоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Индикациите включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Изясняването на спора между страните относно наличие на индикации за хоспитализация по двете истории на заболяване изисква специални знания из областта на медицината. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК първоинстанционният административен съд е допуснал съдебно-медицинска експертиза, извършена от лекар със съответната специалност. При извършената преценка на заключението на вещото лице д-р Мутафов - специалист по вътрешни болести и онкология, съдът обосновано е приел, че и по двете ИЗ са били налице индикациите за хоспитализация по КП № 240, регламентирани в Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. (отм.); , р-л ІІ. При първата хоспитализация при снемане на анамнезата оплакванията на пациента е следвало да бъдат описани не сборно, а с повече подробности, но независимо от това те сочат отпадналост, уморяемост и долно диспептичен синдром. Горният и долният диспептичен синдром са близки свързани синдроми, които рядко се проявяват заедно. При втората хоспитализация пациентът пак е приет за симптоматично лечение след химиотерапия по повод на оплаквания от обща слабост, отпадналост и описан горно диспептичен синдром. Налице са обективни критерии, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. До приключване на устните състезания на 21.10.2019 г. процесуалният представител на административния орган не е оспорил заключението на съдебно-медицинската експертиза и не е възразил то да бъде прието. Не се установява незавършеност на клиничната пътека като предпоставка за отказ за заплащане по чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2018 г. (отм.);. Допълнителната разпоредба на § 1, т. 2, буква "а" от НРД МД 2018 г. определя хирургичната/интервенционална КП като "завършена", когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. Индикациите за хоспитализация не са сред условията за завършване на клиничната пътека. При настъпили усложнения, свързани с провежданото лечение, клинична пътека № 240 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум две диагностични процедури и 2 терапевтични процедури. Според заключението на вещото лице и по двете ИЗ са били проведени две клинични и две диагностични процедури, с което диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека е бил изпълнен. В хода на контролното производство са констатирани нарушения при съставянето на медицинската документация и неизвършени изследвания (ЕКГ и туморен маркер), но както правилно е приел първоинстанционният административен съд, тези факти не са послужили като мотив за издаване на писмената покана. Разпореждането за възстановяване на суми е мотивирано с явно неспазване на индикациите за хоспитализация като условие за незавършена клинична пътека. С оглед на изложените фактически и правни съображения се преценяват като неоснователни касационните доводи за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон. Обжалваното съдебно решение, с което оспорената писмена покана е отменена като незаконосъобразна, е правилно и при неустановени касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за направените разноски за това производство за адвокатско възнаграждение в размер на 300. 00 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,