Решение № 9510 от 26.06.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3195/2013 г.

Решение № 9510 от 26.06.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3195/2013 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Мартин Уйлям Мембе като едноличен търговец с фирма "АИППМП - Д-р Мартин Мембе" със седалище и адрес на управление в гр. Самоков, обл. София, против решение № 1072 от 27.12.2012 г. по адм. дело № 840/2012 г. на Административен съд - София област, с което е отхвърлена жалбата против писмена покана с изх. № 29-01-2202 от 17.09.2012 г. на Директора на РЗОК - София област. Изложените съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до необоснованост като касационно основание за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът Директорът на Районната здравноосигурителна каса - София област не е взел становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за правилност на обжалваното съдебно решение. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна. Разгледана по същество, е НЕОСНОВАТЕЛНА. Предмет на оспорване в производството пред Административен съд - София област е писмена покана изх. № 29-01-2202 от 17.09.2012 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - София област, с която ЕТ "АИППМП - Д-р Мартин Мембе", гр. Самоков - изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) по индивидуален договор (ИД) № 230302 от 04.02.2011 г. - е задължен да възстанови сумата 1465.24 лв., от която 1255.50 лв. произхожда от превишение на броя на назначените специализирани медицински дейности (СМД) - бл. МЗ-НЗОК № 3 и 209.74 лв. - превишение на стойността на назначените медико-диагностични дейности (МДД) - бл. МЗ-НЗОК № 4 за четвъртото тримесечие на 2011 г. след отчитане на разрешените надвишения и задължението за компенсиране. За да отхвърли жалбата като неоснователна, Административен съд - София област е обосновал правилния извод за издаване на оспорената писмена покана от компетентен орган при спазване на административно- производствените правила на чл. 76а във вр. с чл. 72, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с материалноправните разпоредби на Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико - диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2011 г. (отм.) и клаузите на чл. 37, ал. 3 и чл. 38, ал. 1 - 3 от ИД за 2011 г. След извършена преценка на събраните по делото доказателства съдът законосъобразно е приел, че изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови на възложителя НЗОК вредите, произтичащи от заплатените средства за СМД и МДД, назначени над лимитите, определени с протокол № 4 от 30.09.2011 г. Неоснователни са изложените в касационната жалба съображения, релевиращи необоснованост на съдебното решение. Съгласно чл. 37, ал. 2 от договор № 230302 от 04.02.2011 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, за всяко календарно тримесечие възложителят НЗОК определя за лечебното заведение - изпълнител на ПИМП - броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2011 г. (отм.). Според ал. 3 на чл. 37 от ИД за 2011 г. за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват протокол, с който се определят броят на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД. Така подписаният протокол е неразделна част от индивидуалния договор на основание чл. 22, ал. 3, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2011 г. (НРД МД 2011 г. - обн., ДВ, бр. 3 от 11.01.2011 г. - отм.). Въпросите във връзка с правната допустимост на регулациите са разрешени с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, с което е прието, че медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Прието е, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Установените от чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 10 от ЗЗО принципи не влизат в противоречие с чл. 29 от същия закон, който предвижда диференцираните разходи по здравно-осигурителните плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностични дейности да се определят със Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Народното събрание всяка година със закон одобрява средствата, които НЗОК има право да разходва за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ, високоспециализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. НЗОК чрез РЗОК определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ за всяко календарно тримесечие брой на назначаваните СМД и стойности на МДД, по определени елементи. Назначаването от изпълнителя на ПИМП на медицински дейности с бланки на НЗОК над определения брой и стойност за съответния период причинява непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Неоснователно е оплакването на касационния жалбоподател относно недоказаност на медицинската нецелесъобразност на допуснатите от него превишения на регулациите за четвърто тримесечие на 2011 г. С чл. 15 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико - диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2011 г., приети с Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2011 г., изменени с Решение на Надзорния съвет № РД-НС-04-35 от 09.05.2011 г. (отм.), е предвидено, че броят на назначаваните СМД и стойността на МДД за всеки лекар от лечебното заведение за ПИМП се определят при отчитане на броя на регистрираните в пациентската листа ЗЗОЛ, броя на ЗЗОЛ, подлежащи на медико - диагностични изследвания, като елемент от задължителната профилактика, броя на ЗЗОЛ, включени в програма "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване", необходимия брой/стойност на СМД и МДД за извършване на диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ. Броят на регистрираните при общопрактикуващия лекар ЗЗОЛ (задължително здравноосигурените лица) с непрекъснати здравноосигурителни права, който служи като основен критерий при определяне броя на СМД и стойността на МДД, се установява към последния отчетен месец, предхождащ съответното тримесечие или към датата на сключване на договора (чл. 17 и чл. 21 от цитираните Правила). При значителни промени в броя на обслужваните лица директорът на РЗОК може да коригира първоначално определените брой/стойности. В тежест на изпълнителя на медицинска помощ, който е превишил регулациите за съответното тримесечие, е да представи доказателства за наличие на обстоятелства от обективно естество, които са довели до неизбежно превишение на лимитите за постигане на целите на медицинското обслужване, гарантирано на ЗЗОЛ с непрекъснати здравноосигурителни права от бюджета на НЗОК. В случая изпълнителят на ПИМП е подписал без възражения протокола за определяне на регулациите за четвърто тримесечие на 2011 г. и впоследствие не е отправил искане за отпускане на допълнителни направления за СМД или МДД. Материалноправното задължение за възстановяване на разходите, които НЗОК е направила в резултат от допуснато от изпълнителя на ПИМП нарушение на бюджетните правила, е възникнало на основание чл. 38, ал. 3 от индивидуалния договор № 230302 от 04.02.2011 г. Съгласно чл. 37, ал. 1 от ИД изпълнителят може да назначава извършване на СМД и МДД в рамките на броя и стойността за съответното тримесечие, определена с протокол. Нарушението на поетото задължение по чл. 37, ал. 1 поражда отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 38, ал. 3 от ИД за 2011 г. да възстанови на НЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране съгласно чл. 38, ал. 1. Размерите на надвишеният на броя на СМД и стойността на МДД за четвърто тримесечие на 2011 г. са определени на база съпоставка на издадените направления от изпълнителя на ПИМП д-р Мембе и отчетените СМД и МДД от изпълнителите на специализирана медицинска помощ. По делото е представена подробна разпечатка с посочване на номера и типа на всяко направление за СМД и МДД, издадено от изпълнителя на ПИМП и отчетено като изпълнено от изпълнителя на СИМП, ЕГН на пациентите, датите и цените на извършените изследвания. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалните изисквания и в съответствие с материалния закон. Като е отхвърлил подадената жалба, Административен съд - София област е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК Върховният административен съд, шесто отделение,