Решение № 10483 от 21.10.2026 г. на ВАС по адм. д. № 5276/2026 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба от УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов“ ЕАД, подадена чрез пълномощник адвокат М. Янева срещу решение № 10047/13.03.2026 г., постановено по адм. дело № 12962/2025 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против Писмена покана относно възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 29-02-60/07.11.2025 г., издадена от директора на СЗОК. В жалбата се сочат пороци, съставляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК - неправилно, необосновано, постановено в противоречие с материалния и процесуалния закон. Според касатора, при установено нарушение на НРД административният орган е бил длъжен да проведе процедура по чл. 76б от ЗЗО. Като не е сторил това, а е издал покана по чл. 76а от 330, е допуснал съществено нарушение на административнопроизводственилт правила и е приложил неправилно материалния закон. Счита, че в случая медицинската дейност е предоставена в договорения обем, поради което липсват получени суми без основание. Направено е искане за отмяна на съдебното решение и присъждане на разноски за касационната инстанция. Ответникът – Директор на Столична здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител главен юрисконсулт М. Дяков в писмен отговор и в съдебно заседание оспорва основателността на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана относно възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 29-02-60/07.11.2025 г., издадена от директора на СЗОК, с която УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов“ ЕАД е поканено да възстанови сумата от 2617,01 лева, заплатени относно ИЗ № 27734/2025г. на ЗОЛ П. В. К., по КП № 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (хбс), панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“. От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-18-1334/15.09.2025г. на директора на СЗОК, в периода 15.09.2025г. – 19.09.2025г. от длъжностни лица – служители на СЗОК, е извършена проверка на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД на място в лечебното заведение, по изпълнение на договор № 22-2440/2023г. за оказване на болнична помощ. Извършената проверка е тематична, извънпланова, с поставени задачи в цитираната заповед на директора на СЗОК. За резултатите от проверката са съставени Протокол № РД-18-1334-1/26.09.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-18-1334-2/26.09.2025г. – и двата връчени и подписани от представител на лечебното заведение и приложени към делото. В срока по чл.76а, ал.2 ЗЗО, не е постъпило възражение от лечебното заведение срещу констатациите в ПНПС, с оглед на което административният орган ги е възприел и е издал оспорената Писмена покана относно възстановяване на суми получени без правно основание с изх.№ 29-02-60/07.11.2025г. С акта е прието, че се дължи сума получена без правно основание съгласно чл.76а, ал.1 ЗЗО и чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за МД 2023г. – 2025г. по договор № 22-2440/2023г., за оказване на болнична помощ за един брой ИЗ № 27734/2025г. на ЗОЛ П. В. К., хоспитализиран на 17.06.2025г. със спешен прием и дехоспитализиран на 20.06.2025г. по КП № 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (хбс), панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ с основна диагноза по МКБ 10 К 74.6 „[заличен текст]“. Обстоятелствата послужили като основание за издаване на акта са, че на 18.06.2025г. на пациента е извършена Високоспециализирана интервенционална процедура с код по КСМП 55602-00 „[заличен текст]“, обективирана с Протокол за Абдоминална ехография от 18.06.2025г. В протокола за извършил изследването се е подписала д-р Д. Л. Т., която обаче съгласно приложение „Работен график (одобрен) на „Отделение по Гастроентерология: лекари“, било видно че на 18.06.2025г. е била в отпуск. При тези обстоятелства органът е приел, че за ИЗ 27734/2025г. не са спазени изискванията на чл.429, ал.1 НРД за МД 2023-2025г. (отм.), поради което сумата по отчетената КП в размер на 2617,01 лева е платена без основание и следва да бъде възстановена от лечебното заведение. За да отхвърли жалбата срещу писмената покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание, първоинстанционният съд приема, че е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и в хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Прието е, че нарушението на императивната забрана на чл.429, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., е основание за възстановяване от страна на лечебното заведение на получената сума от бюджета на НЗОК за отчетената клинична пътека. Не е възприето възражението на жалбоподателя, че оспореният акт е незаконосъобразен, според което при нарушение на НРД (както било в настоящия случай), за административния орган съществувала единствено възможност да издаде заповед за налагане на санкции по реда на чл.76б ЗЗО. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. В хода на производството пред Административен съд – София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Решаващият съд е обсъдил и анализирал събраните писмени доказателства, релевантните за спора факти и обстоятелства, всички доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. от 146 АПК. Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател, че първоинстанционният съд неправилно е приложил материалния закон, като е приел, че Директор СРЗОК правилно е ангажирал отговорността на изпълнителя по ИД по чл.76а от ЗЗО, въпреки, че е приел за установено извършено нарушение на НРД за МД. Константната съдебна практика на ВАС приема, че хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От друга страна хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО, но следва и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт било по чл. 76а ЗЗО или по чл. 76б ЗЗО. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност, с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Принципно, няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. Независимо от тези широки възможности на органа, то той следва във всеки акт ясно да сочи към коя от двете хипотези се насочва, респ. по кой от двата пътя ще осъществи отговорността на изпълнителя за посочените и констатирани при проверката нередности. По делото е безспорно установено, че в процесния случай от лечебното заведение е допуснато нарушение на чл.429, ал.1 НРД за МД 2023-2025г. (отм.). За да се приложи обаче редът за издаване на покана за възстановяване на неоснователно получени суми е следвало административния орган да установи, че неизпълнението на задължението по този текст от закона е довело до получаването на такива суми без основание. Според чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, които е получил без правно основание. В съдебната практика и правната теория единодушно се приема, че под основание за престиране се има предвид правна връзка, правно отношение, което да оправдае получаването на престацията. Правната връзка в случая е правоотношението между УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов“ ЕАД и НЗОК, възникнало от договора между тях за оказване на болнична медицинска помощ № 22-2440/2023г.. В това правоотношение и двете страни имат насрещни права и задължения - лечебното заведение е поело задължение да оказва болнична медицинска помощ по изброените в договора клинични пътеки, а НЗОК е поела задължението да заплаща оказаната от ЛЗ болнична медицинска помощ. Престацията е това, което трябва да се направи, за да бъде изпълнено поетото задължение. Затова престацията на лечебното заведение е осъществената от него болнична медицинска помощ по съответните клинични пътеки, а престацията на НЗОК е плащането по тези клинични пътеки. Затова неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Това изпълнение трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. В разпоредбата на чл.431 от НРД за МД 2023-2025г. (отм.) са посочени основанията при които директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, а това са: при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация; незавършена КП, доказано при последващ контрол; несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. В разпоредбата на чл.381 ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. (отм.) са посочени условията при които НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП, а в разпоредбата на чл.383 от НРД са посочени случаите когато тази дейност не се заплаща или се заплаща частично. Сред тези случаи не е посочено извършване на медицинска дейност от лекар, който е в отпуск. Единственото изискване е медицинската дейност да е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП, за което по делото не е налице спор. Обстоятелството, че лекарят е бил в отпуск, би било основание за изключването му от приложение № 1 към договора по съответната КП, при условие че този отпуск е с продължителност повече от 30 работни дни (чл.290 ал.3 от НРД за МД 2023-2025г. (отм.)) При тази законова регламентация следва да се направи извод, че не всяко нарушение на НРД е основание за издаване на покана за възстановяване на неоснователна получена сума от ЛЗ. За да е налице такова основание следва административния орган да установи, че лечебното заведение не е предоставило уговорената с него престация, т. е. в случая че липсва на изпълнение на поетото с договора задължение за предоставяне на болнична медицинска помощ по клинична пътека. Диагностично-лечебният алгоритъм, индикациите за хоспитализация, както и критериите за дехоспитализация са посочени в съответните КП. В разпоредбата на §1 т.2 от ДР на НРД за МД 2023-2025г. (отм.) са посочени условията за да се приеме една КП за завършена. В оспорения административен акт обаче, както и в документите по преписката липсват констатации, че посоченото неспазване на чл.429, ал.1 НРД за МД 2023-2025г. (отм.) е довело до някое от основанията по чл.431 от този нормативен акт, за възстановяване на неоснователно получена сума. Първоинстанционният съд неправилно е приел, че актът е издаден при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти – тези, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. С разпоредбата на чл. 35 АПК се гарантира принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35, чл. 36 от АПК води до нарушаване на принципа по чл. 7 от АПК. Пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за точната правна квалификация на всеки конкретен случай и хипотеза. Административният орган не е извършил пълна и обоснована проверка относно изискването на ДЛА по цитираната пътека, който по същество представлява онзи обем от медицинска помощ, който държавата е преценила, че е минимално необходим за провеждане на лечение на ЗОЛ, за да се изпълни задължението и по чл. 4 ЗЗО - да гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и по чл. 5, т. 9 ЗЗО, който предвижда ЗОЛ реално да получат пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което предполага и точното изпълнение на ДЛА спрямо тези лица. Липсват и констатации по какъв начин се е отразило на предоставената медицинска помощ по процесната КП допуснатото от ЛЗ нарушение на чл.429, ал.1 НРД за МД 2023-2025г. (отм.). Мотивите в тази насока следва да са ясно посочени в административния акт, както с оглед осигуряване правото на защита на адресата на акта, така и с оглед проверката на материалната му законосъобразност от съда. Достигайки до краен извод за неоснователност на сезиралата го жалба и законосъобразност на оспорения с нея административен акт, Административен съд София - град е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Делото е изяснено от фактическа страна и следва да бъде решено по същество като се отмени издадената писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание. С оглед изхода на спора е основателно искането на касатора за присъждане на разноски, като Национална здравноосигурителна каса следва да заплати на ответника от УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов“ ЕАД сумата от 107,04 евро за внесена държавна такса и 344.63 евро с ДДС за заплатено адвокатско възнаграждение за касационната инстанция. Мотивиран така, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,