Решение № 5287 от 9.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6735/2018 г.

Решение № 5287 от 9.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6735/2018 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76 а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – С. (РЗОК – С.), представлявана от юрк. Д. Вълева, срещу решение № 48/15.03.2018 г., постановено по адм. дело № 415/2017 г. по описа на Административен съд гр. С.. Поддържат се доводи за неправилност на решението като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски. Ответникът – "Д-р Г. Богданова – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г. Богданова, чрез процесуален представител адв. Димова, в писмена защита по делото и в съдебно заседание изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира оспореното решение за правилно и претендира присъждане на съдебно - деловодни разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон. По отменителните основания, установени в чл. 209, т. 3, пр. 1 АПК счита, че касационната жалба следва да се уважи. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение Административният съд гр. С. е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-124/17.11.2017 г. на директора на РЗОК - гр. С., с която на основание чл. 76 а, ал. 3 ЗЗО "Д-р Г. Богданова - АПМП" е поканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 1 476, 79 лева, от които 1 320, 00 лева превишение на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и 156, 79 превишение на стойността на назначените медико-диагностични дейности (МДД) за второ тримесечие на 2017 г.; и е осъдил РЗОК – С. да заплати на ЛЗ разноски в размер на 600, 00 лева. За да постанови до този резултат, съдът е приел, че при наличие на разпределени, но не използвани медицински направления бл. МЗ – НЗОК № 4 и бл. МЗ – НЗОК № 3 от останалите изпълнители на ПИМП и СИМП на територията на РЗОК-С., превишението, което е допуснато от ЛЗ, може да се компенсира. Приел е още, че с оспорената писмена покана необосновано е предявена претенция за възстановяване на разходвани от оспорващото лечебно заведение брой/стойности за специализирани медицински и медико - диагностични дейности за разглеждания период. Развити са съображения, съобразно които въпреки безспорно установеното превишение от лечебното заведение, в случая не е нанесена вреда на бюджета на НЗОК, която се формира от преразход на средства. Решаващият съд извежда, че за второто тримесечие на 2017 г. вреда на бюджета на НЗОК не е нанесена, тъй като назначените, отчетени и изплатени направления за СМД и МДД от на "Д-р Г. Богданова – АПМП" не надвишават останалите свободни (неусвоени) от тримесечното разпределение средства и обосновава извод, че с допуснатото от лечебното заведение нарушение на индивидуалния договор, изразяващо се в превишение над позволените (договорени) регулаторните стандарти, съставляващи стойност на медицински направления за СМД и МДД за разглеждания тримесечен период, не е нанесена финансова щета на определените на РЗОК - С. регионални параметри за периода. Изложени са мотиви относно липсата на материално правните предпоставки за издаване на акта, установени в нормата на чл. 76 а ЗЗО, въз основа на което административният съд е извел извод за незаконосъобразност на оспорената писмената покана, обуславящ отмяната й. Настоящият касационен състав намира следното по така постановеното решение: От фактическа страна е установено, че надвишението, визирано в процесната писмена покана, е констатирано при извършена проверка, назначена със заповед № РД-09-864 от 27.09.2017 г. на директора на РЗОК – С. по изпълнението на определения брой назначавани специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности от изпълнителя на медицинска помощ за второ тримесечие на 2017 г. по индивидуален договор /ИД/ № 200236/2017 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/. За проверката е съставен протокол № РД-13-01-156/24.10.2017 г., връчен на същата дата на представляващия лечебното заведение. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-157/24, 10. 2017 г., в който е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 1 476, 79 лв. Въз основа на двата протокола и доказателствата в административната преписка, на основание чл. 76 а, ал. 3 във връзка с ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, е издадена писмена покана изх. № 29-05-124/17.11.2017 г., с която директорът на РЗОК – С. е приканил "Д-р Г. Богданова – АПМП" да заплати доброволно неправомерно получената сума в размер на 1476, 79 лв., съставляваща превишение за второ тримесечие на 2017 г. на броя на СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) в размер на 1 320, 00 лв. и на стойността на назначаваната медико – диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 156, 79 лв. При постановяване на решението си съдът се е позовал на заключението на назначената съдебно-икономическа експертиза. Според експерта и видно от съставените протоколи, с които е определена стойност на МДД и СМД на ЛЗ, за второ тримесечие на 2017 г. на д-р Богданова са определени 80 броя по бл. МЗ-НЗОК № 3, като с 10 %-ното надвишение (8 бр.) и 15 %-ното превишение (12 бр.), и след приспадане на превишението от първо тримесечие (-12 бр.) стават 88 броя, които може да назначи лечебното заведение през периода. Съдът е посочил, че при проверката вещото лице е установило още, че над така определените д-р Богданова е назначила 154 бр. (превишение на назначените СМД). Определените на лечебното заведение за периода стойност МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 са 807, 23 лв., с 10 %-но допустимо надвишение (80, 723 лв.) и 15 %-но превишение (121, 084 лв.) и след приспадане на 115, 92 лв. превишение от предходното първо тримесечие стават 893, 12 лв. като възможни за назначаване; назначените и изпълнени са на стойност 1 049, 91 лв. Съдът е установил въз основа на заключението на експертизата, че едно направление бл. МЗ-НЗОК № 3 е издадено като тип 3 (извънлимитно), но е изпълнено от специалиста и отчетено от същия като тип 1 (лимитно), при което сумата на превишението е в размер на 1 300 лв. за СМД. Между страните по спора за процесния период е бил сключен договор № 200236 от 02.05.2017 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, неразделна част от който е протокол № РС-ІІ 236-1/15.05.2017 г. за определяне на брой/стойност на назначаваните СМД и МДД на лечебното заведение за второ тримесечие на 2017 г., които са подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което означава, че ИМП се е съгласил с тях. Въпреки, че е изложил мотиви относно съдържанието на договора и протокола първоинстанционният съд не е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76 а ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. По силата на чл. 46, ал. 1 от ИД е установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по броя или стойност на отделни видове като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят (НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (ЗБНЗОК за 2017 г.), утвърдени от НС на НЗОК. Обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. ИМД е поел задължение да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън разрешените превишения и задължението за компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за разпределяне на тези остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности - 2017 година (Правилата за 2017 г.), приети от Надзорния съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-159/19.12.2016 г., в сила от 1.01.2017 г., и лечебното заведение жалбоподател не може да го нарушава. В разглеждания случай изпълнителят на СИМП е поел задължение да назначава СМД в броя и МДД в стойността, определени съгласно Правилата (чл. 46 от договора). Както се посочи по-горе, материалноправното задължение за възстановяване на заплатените средства за СМД, ВСМД и МДД, назначени от изпълнителя на СИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, възниква по силата на договорната клауза на чл. 46, ал. 1 от индивидуалния му договор с НЗОК. Контролът върху изпълнението на договора се извършва по реда на чл. 76 а и чл. 76 б от ЗЗО, така както е договорено с ал. 2 на чл. 56 от ИД. На основание чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (отм.); всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4.; 2) Надзорния съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Правилата за 2017 г. са издадени по законова делегация от чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 година (отм.); /ЗБНЗОК 2017 г. /, съгласно която условията и реда за прилагане на ал. 1 се регламентират с акт на Надзорния съвет на НЗОК. С чл. 15 от Правилата е предвидено, че неусвоените брой за СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Създадена е възможност за пропорционално преразпределение, но не и задължение за РЗОК да увеличава определените по правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Неусвоеният остатък от бюджета на РЗОК за съответното тримесечие не означава, че изпълнителите на извънболнична помощ могат да назначават СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, в случая по чл. 49, ал. 1 във вр. с чл. 46 от индивидуалния договор, поради останали неразходвани бюджетни средства от резерва на РЗОК. Нарушението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП по чл. 49, ал. 1 от ИД да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за 2-ро тримесечие на 2017 г., като е постигнато съгласие за броя на СМД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно техния брой и относно издадените от началото на тримесечието – 01.04.2017 г. до момента на подписването- 15.05.2017 г. направления. След като е подписан такъв протокол за броя и стойностите на назначаваните СМД, страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това и имат задължителен характер за жалбоподателя. В случай, че същите не са били достатъчни, на осн. чл. 48, респ. чл. 40 от ИД изпълнителят на ПИМП е могъл да направи мотивирано искане за корекция или допълнително отпускане на направления, както и да оспори регулативните стандарти. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на ПИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с двустранните протоколи за второ тримесечие на 2017 г. и представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2017 г. При допуснатото нарушение на материалния закон постановеният съдебен акт подлежи на отмяна, на основание чл. 209, т. 3, пр. 1 АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, което позволява на касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. Така изложените мотиви налагат извод за неоснователност на жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена покана, което обуславя нейното отхвърляне. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. чл. 144 АПК, в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, "Д-р Г. Богданова – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г. Богданова следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК - С. разноски по делото- юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции по 100, 00 /сто/ лева, както и 25, 00 лева заплатена държавна такса, или общо сумата от 225, 00 /двеста двадесет и пет/лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, Р Е Ш И: ОТМЕНЯ решение № 48/15.03.2018 г., постановено по адм. дело № 415/2017 г. по описа на Административен съд гр. С., като вместо него ПОСТАНОВЯВА: ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на "Д-р Г. Богданова – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г. Богданова срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-124/17.11.2017 г. на директора на РЗОК - гр. С.. ОСЪЖДА "Д-р Г. Богданова – Амбулатория за първична медицинска помощ", представлявано от управителя д-р Г. Богданова да заплати на РЗОК – С. разноски по делото за двете съдебни инстанции в общ размер на 225, 00/двеста двадесет и пет/лева. Решението е окончателно.