Решение № 1525 от 31.01.2013 г. на ВАС по адм. д. № 13718/2012 г.

Решение № 1525 от 31.01.2013 г. на ВАС по адм. д. № 13718/2012 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център 5 - Пловдив" ЕООД срещу решение № 1721 от 17.07.2012 г., постановено по адм. дело № 59/2012 г. по описа на Административен съд Пловдив. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушения на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображения, изложени в жалбата касаторът моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт.

Ответникът - Директорът на РЗОК - Пловдив не изразява становище по касационната жалба.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения:

С обжалваното решение административният съд е отхвърлил жалбата на "Диагностично-консултативен център 5 - Пловдив" ЕООД против писмена покана изх. № 16-0694 от 8.12.2011 г. на директора на РЗОК, с която лечебното заведение е поканено да внесе доброволно на НЗОК сумата в размер на 144 754, 01 лв. /сто четиридесет и четири хиляди седемстотин петдесет и четири лева и една стотинка/, представляващи превишение на определените регулативни стандарти за I-во, II-ро, III-то и IV-то тримесечие на 2010 г.

За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно приложение на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона.

Така постановеното решение е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав.

От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № II-РД-13- 1820/27.10.2011 г. на директора на РЗОК Пловдив е назначена финансова проверка на "Диагностично-консултативен център 5 - Пловдив" ЕООД за осъществяване на контрол по изпълнението на възложените регулативни стандарти за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2010 г. Въз основа на резултатите от тази проверка, обективирани в протокол за неоснователно получени суми № II РД-13-1820/11.11.2011 г. и приложените към него справки за реално изпълнените, отчетени и заплатени средства от РЗОК, назначени от ЛЗ за превишените регулативни стандарти /РС/ за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2010 г., директорът на РЗОК - Пловдив е отправил процесната писмена покана за внасяне на дължимата сума в размер на 144 754,01 лв. по сметка на РЗОК - Пловдив.

По делото е установено, че жалбоподателят е изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ съгласно индивидуален договор /ИД/ № 160694/29.02.2010 г. Според чл. 43, ал. 1 и ал. 2 от ИД броя на определените СМД и стойността на назначените МДД могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 3, ал. 2 и Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, а през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 % определените му брой на определените СМД и стойността на назначените МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 43 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК, представлявана от РЗОК/ заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране. Съгласно чл. 43, ал. 5 от договора контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По делото е установено превишение на назначените регулативни стандарти бланка МЗ - НЗОК № 3 за консултация или за провеждане на съвместно лечение, бланка МЗ - НЗОК № 4 за назначаване на медико-диагностични дейности и бланка МЗ - НЗОК № 3А за ВСД, както следва:

I. Бланка МЗ - НЗОК № 3 за консултация или за провеждане на съвместно лечение / КПСЛ/ за:

• за първото тримесечие на 2010 г. общо в размер на 2756 броя на стойност 39 962,00 лв.

II. Бланка МЗ - НЗОК № 3 А за високо специализирана дейност /ВСД/:

• за първото тримесечие на 2010 г. общо в размер на 721 броя на стойност 13 687,80 лв.

• за четвъртото тримесечие на 2010 г. в размер на 15 броя на стойност 308,10 лв.

III. Бланка МЗ - НЗОК № 4 - направления за медико-диагностична дейност /МДД/.

• за първото тримесечие на 2010 г. общо на стойност 72 772,57 лв.

• за второто тримесечие на 2010 г. общо на стойност 13 926,36 лв.

• за третото тримесечие на 2010 г. общо на стойност 893,64 лв.

• за четвъртото тримесечие на 2010 г. общо на стойност 3203,54 лв.

От изложеното се налага изводът, че е налице щета за НЗОК в размер на 144 754,01 лв., тъй като е извършено плащане от бюджета й над определените средства за брой на назначените МД за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2010 г., поради което получените неоснователно суми от жалбоподателя подлежат на връщане съгласно чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор. С оглед на това обоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че след като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с регулативните стандарти и над разрешените надвишения, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК.

Със Закона за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК), Народното събрание ежегодно определя размера на парите, които НЗОК има право да изплати за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико - диагностична дейност. С чл. 3, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2010 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични дейности в съответствие с определените размери на парите за здравноосигурителни плащания. Въпросът за правната допустимост на регулативните стандарти е разрешен с ежегодните Закони за бюджета на НЗОК и с Решение № 2/22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България, което според чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани. Отчитайки действието на решението на Конституционния съд, първоинстанционният съд е формирал своите изводи при точно тълкуване и прилагане на материалния закон.

Сключеният между лечебното заведение и НЗОК индивидуален договор № 160694/29.01.2010 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от Диагностично-консултативен център определя параметрите на дължимата медицинска дейност и начина за нейното заплащане. Клаузите на чл. 42 и чл. 43 установяват правилата, по които ИМП може да назначава извършване на специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуални регулативни стандарти. Това означава, че излизането извън тези рамки трябва да е за сметка на лечебното заведение, защото се надвишават медицинските дейности, предмет на договора, които НЗОК е приела да финансира. Превишението води до получаване на суми без правно основание, които съгласно чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор подлежат на възстановяване.

Предвид изложеното, правилно и обосновано първоинстанционният съд е достигнал до извода, че жалбоподателят следва да възстанови на НЗОК неправомерно изплатената сума, надвишаваща определените регулативни стандарти. Не са налице касационни основания за отмяна на решението, същото е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение,