Решение № 1095 от 3.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 4284/2015 г.

Решение № 1095 от 3.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 4284/2015 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Кюстендил, действащ чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт Милена Иванова, срещу решение № 20 от 4.03.2015 г., постановено по административно дело № 320/2014 г. по описа на Административен съд - Кюстендил, с което е отменена по жалба на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД гр. Кюстендил, пл. "17-ти януари" № 1, писмена покана № РД-20-566-5/11.11.2014 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Кюстендил за възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на 79 305 лв., а РЗОК - Кюстендил е осъдена да заплати на МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД гр. Кюстендил разноски по делото в размер на 130 /сто и тридесет/ лева. По съображения, че решението е постановено при неправилно тълкуване и прилагане на материалноправните разпоредби на Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ и НРД за медицинските дейности за 2014 г., се иска неговата отмяна и отхвърляне на оспорването на писмената покана от лечебното заведение. Възведена е и претенция в полза на РЗОК - Кюстендил да бъдат присъдени сторените по делото разноски, както и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касация МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД гр. Кюстендил, действащ чрез пълномощника си адвокат Димитър Димитров, оспорва касационната жалба като неоснователна, поради което моли тя да бъде оставена без уважение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея съдебно решение, и предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество по реда на чл. 218 от АПК, касационната жалба е основателна. Съдебното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт обаче страда от твърдяните от касатора пороци, наличието на които обусловя неговата неправилност по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК. В производството пред първоинстанционния съд е установено, че МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД гр. Кюстендил е изпълнител по сключения с НЗОК договор № 100376/19.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Предметът е очертан в чл. 1, ал. 1 от същия и се свежда до задължението на МБАЛ (изпълнител по договора) да оказва на посочените лица болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от Приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. Възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ и Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към чл. 2. Производството по издаването на оспорения административен акт е започнало със заповед № РД-20-566/27.10.2014 г. на директора на РЗОК - Кюстендил за извършване на тематична финансова проверка на изпълнителя на болнична помощ МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД гр. Кюстендил, съгласно посочения договор със задача: "Проверка относно спазване на условията и реда за извършване и отчитане на дейността в случаите на хоспитализация на здравноосигурени лица по клинична пътека и необходимост от провеждане на процедури по Приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г. в рамките на същия болничен престой за периода 1.05.2014 г. - 30.09.2014 г.". При извършената проверка е установено, че МБАЛ "Д-р Никола Василиев" АД гр. Кюстендил е отчела случаи по клинични пътеки, при които не са спазени условията за завършена клинична пътека по смисъла на § 1, т. 2 от ДР за медицинските дейности за 2014 г. - по време на хоспитализация на здравноосигурени лица по клинична пътека са проведени процедури по Приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г., и престоят по процедурите е отчетен като престой по клинична пътека в нарушение на изискванията на чл. 9, ал. 4 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, представляваща Приложение № 2Б към чл. 2 на Постановление на Министерския съвет (ПМС) № 94/24.04.2014 г. Установеното при проверката е документирано надлежно в констативен протокол № РД-20-566-1/28.10.2014 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-20-567-2/28.10.2014 г. от извършилите я финансови инспектори. Прието е на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови неоснователно получената сума за 44 броя клинични случая, в размер общо на 79 305 лв. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО лечебното заведение е подало до директора на РЗОК - Кюстендил писмено възражение с вх. № РД-20-566-3/3.11.2014 г. Видно от текста на последвалата го писмена покана № РД-20-566-5/11.11.2014 г., при издаването й директорът на РЗОК се е запознал с направеното от изпълнителя на медицинска помощ възражение и аргументирано не го е възприел, като е поискал лечебното заведение доброволно да възстанови неоснователно платените му суми в бюджета на РЗОК/НЗОК. В писмената покана и в предхождащите я констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, послужили като основание за издаването й, е направено пълно, точно и ясно описание на клиничните случаи, при лечението на пациентите по които съответните клинични пътеки не са завършени, т. е. на необходимите и достатъчни релевантни юридически факти, породили правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на административния орган да я издаде, защото съгласно чл. 12, ал. 1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, представляваща Приложение № 2Б към чл. 2 на Постановление на Министерския съвет (ПМС) № 94/24.04.2014 г., при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, дейността не се заплаща. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - Кюстендил е отменил процесната писмена покана, защото е приел, че изпълнителят на медицинска помощ е спазил нормативно определеното задължение за завършеност на КП от гледна точка на компонентите по чл. 188, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. за всеки един от пациентите и има правно основание да получи сумите, дължими за съответната КП. Атакуваният пред Кюстендилския административен съд акт представлява писмена покана по смисъла на 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. Съгласно чл. 188 от НРД за медицинските дейности за 2014 г., КП се състои от следните основни компоненти - задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в пътеката дейности и процедури във времеви план и конкретен болничен престой за всеки пациент в зависимост от състоянието му. В НРДМД - 2014 е уредено и, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът й, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. С индивидуалния договор между касата и лечебното заведение възложителят се е задължил да заплаща извършените дейности от изпълнителя на медицинска помощ съгласно Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, представляваща Приложение № 2Б към чл. 2 на Постановление на Министерския съвет (ПМС) № 94/24.04.2014 г. Едно от кумулативно посочените условия в чл. 10, ал. 1 от цитираната методика НЗОК да заплати на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, е да са спазени условията за завършена КП. Съгласно чл. 12, ал. 1 от същата методика при лечение на пациенти по определена КП, която не е завършена, дейността не се заплаща. В случая, противно на приетото от съда, изпълнителят на медицинска помощ е получил процесните суми без правно основание, тъй като е налице незавършена клинична пътека за пациентите, посочени в таблицата, част от писмената покана. Незавършеността на КП е в неспазването на изискването на § 1, т. 2 от ДР на НРД за медицинските дейности за 2014 г. относно показателя задължителен минимален болничен престой за съответната КП. При проверката в лечебното заведение категорично е установено, че в рамките на болничния престой на пациентите по обсъжданите КП е проведена процедура по приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г., като престоят по процедурите е отчетен като престой по КП, което е в разрез с императивното изискване на чл. 9, ал. 4 от методиката, съгласно която разпоредба, в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на процедури от приложение № 13 в рамките на същия болничен престой, престоят по процедурите не следва да се зачита като престой по съответната КП. При лечението на описаните в писмената покана пациенти са прилагани процедури от приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г., в резултат на което дните, в които здравноосигурените лица са лекувани по съответната клинична пътека, са по-малко от минималния болничен престой, нормативно установен и представляващ основен компонент на всяка клинична пътека. В тази връзка следва да се отбележи, че дори в заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, на което съдът се е позовал изцяло при мотивиране на решението си, не са направени изводи в смисъл, че е спазено изискването на нормата на чл. 9, ал. 4 от методиката, а на страница 6-та от същото е посочено, че съгласно нормативните документи престоят по клинична пътека не следва да включва престоя по време на провеждане на процедури № 9 и № 10 (това следва и от чл. 20, т. 5 от индивидуалния договор между страните). Първоинстанционният съд не е съобразил, че в процесния случай от надлежно събрания доказателствен материал безспорно е установено съществуването на правнорелевантния факт - незавършени клинични пътеки поради неспазен задължителен минимален болничен престой, което изключва правното основание на изпълнителя на медицинска помощ да получи сумите, дължими за съответната КП, което е довело до неправилен краен правен извод по спора за основателност на сезиралата го жалба и незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК решение. Именно неизпълнението на алгоритъма на клиничните пътеки е обосновало правомощието на директора на РЗОК - Кюстендил да удържи неоснователно платените по тях суми. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т.е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т.е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Националната здравноосигурителна каса не заплаща случаите, в които не са спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД 2014 за медицинските дейности. При болничното лечение на поименно посочените лица по процесните клинични пътеки са били нарушени изискванията за задължителен минимален болничен престой и за непрекъснатост на лечебния процес, залегнали в НРДМД 2014 и в индивидуалния договор на болничното заведение с касата. Настоящият съдебен състав споделя останалите изводи на първоинстанционния съд, които обаче не са се отразили на крайната му преценка: че в хода на административното производство по издаване на писмената покана не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни отделни основания; актът е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен с целта на закона; спазени са както регламентираните в АПК общи правила, така и предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК. Действително поканата е издадена на коректни правни основания от директора на РЗОК в рамките на неговата компетентност и в изискуемата форма, при спазване на процедурата, предвидена в закона и в съответствие с неговата цел. В разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО е посочена процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия член. Член 76а, ал. 4 от ЗЗО предвижда, че поканата за възстановяване на сумите подлежи на обжалване по реда на АПК. Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган и в случая била стриктно спазена. Налице са заповед за извършване на проверка и протокол за неоснователно получени суми (чиято формална доказателствена сила не е опровергана както в административното, така и в съдебното производство), който предшества процесната писмена покана. Последната съдържа достатъчно ясни фактически и правни основания, а и административният орган се е позовал на протокола за неоснователно получени суми, констатациите в който представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. Протоколът за неоснователно получени суми съдържа подробно изложение на фактическите основания за издаване на оспорената писмена покана. Той е приложен към административния акт и изпълнява функциите на допълнителни мотиви за издаването му. Достатъчно е на лечебното заведение, изпълнител на болнична медицинска помощ, да бъде предоставена възможност да направи възражение пред директора на РЗОК по тези констатации. В процесният случай тази възможност е предоставена и лечебното заведение е упражнило правото си на възражение. Предвид горното настоящият тричленен състав не споделя отразените в мотивите на проверяваното решение съображения относно незаконосъобразността на писмената покана. При постановяване на атакувания съдебен акт съдът неправилно е преценил, че поканата е издадена в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби, което е довело до необоснован извод за нейната незаконосъобразност. С оглед на това, при наличие на касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 от АПК неправилното съдебно решение трябва да се отмени, и доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора акцесорната претенция на касатора за присъждане на деловодни разноски във вид на юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред касационната инстанция (реализирана от надлежно упълномощената главен юрисконсулт Милена Иванова), се явява основателна, и такова трябва да бъде присъдено в размер от 2909,15 лв. (дължими от ответника по касация), определен съгласно чл. 8, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, ведно с репариране на заплатената от касатора държавна такса за касационното производство в размер на 25 лв. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,