Решение № 1840 от 16.2.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11644/2023 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна Здравноосигурителна каса- гр. Бургас, против Решение 5730/29.09.2023г. по адм.д. 5099/2023г., постановено от Административен съд София- град. Претендира се неправилност на съдебния акт при наличие на касационните основания по чл. 209, т.3 АПК. Сочи се, че отмяната на оспорения пред първоинстанционния съд акт по т. 4, т.5 и т. 6 от същия е в резултат на неправилно приложение на закона от страна на ревизираната съдебна инстанция, като се претендира описаните по тези точки нарушения да са доказано извършени от лечебното заведение. По тези съображения се иска съдът да отмени обжалваното съдебно решение и да отхвърли изцяло първоинстанционната жалба. Претендират се съдебно деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД гр, София, чрез пълномощник адв. А.Кукушева, в писмен отговор оспорва основателността на жалбата и претендира отхвърлянето й. Иска се присъждане на сторените в производството разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, настоящият касационен състав намира процесната касационна жалба за основателна, а проверяваното решение за валидно и допустимо, но неправилно. Ревизираната съдебна инстанция е изяснила всички релевантни към спора факти, но въз основа на същите е направила неправилни изводи за материалната законосъобразност на акта. С обжалваното решение Административен съд София град е отменил Заповед РД-25-593/02.05.2023г. на Директора на РЗОК Бургас, в частта й по т.4, т.5 и т. 6, с която на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, гр. София са наложени санкции финансова неустойка в размер на по 200 лева за 3 нарушения на НРД за медицински дейности за 2020- 2022г. за условията и реда за оказване на медицинска помощ. Посочените санкции са били наложени на лечебното заведение поради твърдени от административния орган нарушения, изразяващи се в неправомерно получаване от лечебното заведение на изискано допълнително заплащане за подобрени условия при болничния престой от три ЗОЛ, без същите да са били заявили писмено това си желание. В АА се твърди липса на деклариране от страна на ЗОЛ на желание да се възползва от предоставянето на тази услуга. Административен съд София град е изложил обстойни аргументи в подкрепа издаването на оспорения пред него акт от компетентен административен орган и при липса на съществени нарушения на административно производствените правила. Така изложените съждения изцяло се споделят и от касационната инстанция, като същите не следва да бъдат преповтаряни. Наред с това, след обсъждане на събраните по делото доказателства и в частност приобщените 3 бр. декларации на посочените в АА здравно осигурени лица, ревизираната съдебна инстанция е достигнала до извод за неправилно приложение на материалния закон от страна на органа при налагане на процесните санкции и е постановила отменителен за оспорения акт резултат. Първоинстанционният съд е обсъдил направеното в декларациите на ЗОЛ отбелязване със знак в полето срещу желаната услуга - подобрени битови условия и наличието на подпис в края на съответната декларация, като е обосновал извод, че така положения подпис удостоверява в достатъчна степен направения от пациента избор за предоставяне и заплащане на допълнителна услуга. При извършената от касационната инстанция проверка и при съобразяване с приложимите правни норми се достига до извод за материална незаконосъобразност на оспореното решение. Следва да се посочи, че първоинстанционния съд е събрал относимите доказателства, като е изяснил фактическите обстоятелства по спора, но е тълкувал същите в разрез с относимите към тях материално правни разпоредби. С оспорената пред първата инстанция Заповед РД -25-593/02.05.2023г. на Директор на РЗОК Бургас, в частта й по т.4, т. 5 и т.6, на процесното лечебно заведение са наложени три санкции финансова неустойка за нарушение по чл.30, т.5, вр. чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 НРД МД 2020-2022 г. Административният орган е посочил, че от приложените по административната преписка ИЗ-та се установява наличие на подписани от ЗОЛ декларации за запознаване с ценоразписа на лечебното заведение, но в същите липсва посочване на избрана допълнителна услуга. При тези обстоятелства е прието, че направеното плащане от посочените в т.4, 5 и 6 от заповедта лица е неправомерно. Наведените в касационната жалба аргументи за неправилност на първоинстанционното решение от своя страна акцентират на липсата на възможност лечебните заведения да предлагат, като самостоятелна услуга подобрени битови условия извън услугата самостоятелна стая, като се претендира подобна хипотеза, каквато е налице и в разглеждания случай, да противоречи на посочените от органа правни разпоредби. Предвид наведените доводи, следва да се обърне внимание на относимата към процесния случай правна регламентация, доколкото между страните няма спор по фактите. В действителност от приложените по делото 3 бр. Декларации на посочените по т.4, т.5 и т. 6 от Заповедта здравно осигурени лица се установява, че същите са отбелязали в декларация за информирано съгласие с тикче избор на услуга подобрени битови условия с цена 25 лв./ден и са се подписали в края на декларацията. В посочения в декларацията списък на услуги фигурира, като самостоятелна допълнителна услуга самостоятелна стая на ден като цената за същата е посочена в размер на 150 лв. Според нормата на чл.350 НРД МД 2020-2022г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съгласно правилото на чл.344, ал.1, т.1 НРД МД 2020-2022г. /относимо към процесния случай/, Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн.ДВ, бр.98/13.12.2009 г./ както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а/ необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; б/ медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар /при липса на промяна в състоянието на пациента се записва статус идем/; необходимите за дейността лекарствени продукти /извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2/; основни лекарствени продукти /есенциална листа на Световната здравна организация /СЗО/ за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества /с изключение на тези за ЯМР/ съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия /извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 Наредба 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в диагностично - лечебен алгоритъм/ДЛА/ е посочено, че НЗОК не заплаща за тях/; услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно/обн.ДВ, бр. 15/18.02.2015 г., Наредба 1 от 2011 г./; минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация. Разпоредбата на чл.30, т.5 НРД МД 2020-2022г. въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени клинични пътеки/КП/амбулаторни процедури/АПр/ клинични процедури/КПр/, в които изрично е посочено. Съгласно чл.24а, ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /Наредбата/, по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат следните допълнително поискани услуги, включващи: 1. подобрени битови условия - самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, с или без придружител по желание на пациента; 2. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи - самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим; 3. избор на лекар или екип от медицински специалисти. В разпоредбите на чл.24б и 25 от наредбата е регламентиран редът, по който се предоставят тези услуги от лечебното заведение. Пациентът следва писмено да заяви услугата/услугите, които желае да ползва като декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразписа на услугите. Анализът на цитираните норми налага извод, че изпълнителите на медицинска помощ имат право да искат плащане от пациентите, по време на престоя им в дадено лечебно заведение, само за изрично посочените в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ допълнителни услуги, при това само за тези, за които пациентът изрично е направил информиран избор. При така приложимите правни норми първоинстанционният съд е приел, че заплатената от процесните пациенти цена за допълнителна услуга отговаря на ценоразписа на лечебното заведение и че пациентите са попълнили декларация удостоверяваща искане за допълнителна услуга, поради което не са извършени нарушенията по т. 4, т.5 и т. 6 от Заповедта. Тези аргументи за липса на извършени от лечебното заведения нарушения не се споделят от настоящият състав на Върховен административен съд. В процесния случай, следва да се обърне внимание, че от съдържанието на подписаните от пациентите декларации за допълнително поискани услуги, не се установява същите да са заявили изрично услугата самостоятелна стая, а единствено са направени отбелязвания срещу посочената в ценоразписа услуга подобрени битови условия, с цена 25.00 лева на ден. Такава допълнителна услуга обаче не се предвижда с нормата на чл.24а, ал.2 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Тази разпоредба предвижда, че лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия, само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор, т.е само като част от услугата самостоятелна стая, в цената на която се включва цената на подобрените битови условия. Ето защо изисканото от пациентите доплащане не е съобразено с условията, при които лечебните заведения могат да искат такова. В случая услугата самостоятелна стая не е била заявена и предоставена на пациентите, предвид което от същите не е следвало да се изисква допълнително заплащане са услуга, която макар и да е избрана от пациента и включена в ценоразписа на лечебното заведение не е сред предвидените от Наредбата, като възможни за предоставяне, а освен това има неясно съдържание. Доколкото в нормативните разпоредби уреждащи възможните допълнителни услуги подобрени битови условия не фигурира, неясно остава какво точно допълнително обслужване ще получи заплатилия услугата пациент и дали същото е такова, което на практика няма да бъде покрито от НЗОК и за което лечебното заведение няма право да иска допълнително заплащане. По тези съображения, настоящият касационен състав намира, че процесното лечебно заведение правилно и в съответствие с материалния закон е било санкционирано по т.4, т.5 и т. 6 от оспорения пред първата инстанция административен акт. Като е извел различен правен извод Административен съд София град е постановил своя акт при допуснато нарушение на материалния закон, съставляващо касационно основания по чл. 209, т.3 от АПК за отмяна на същия. Предвид изясняване на спора от фактическа страна, вместо оспореното решение, следва да бъде постановено друго по същество, като жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД гр. София против процесната заповед следва да бъде отхвърлена. При този изход на спора своевременно направеното искане на касационния жалбоподател за присъждане на съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение следва да се приеме за основателно. На същия се следват разноски за двете съдебни инстанции, а именно 200 лв. заплатена ДТ за касационно оспорване, както и сумата от по 200 лева за юрисконсултско възнаграждения за всяка една инстанция или в общ размер на 600 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение