Решение № 4033 от 30.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 200/2021 г.

Решение № 4033 от 30.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 200/2021 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез процесуалния си представител старши юрисконсулт М. Г., срещу решение № 1356/19.10.2020 г., постановено по адм. дело № 1654/2020 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което по жалба на УМБАЛ "Дева Мария", гр. Бургас, е отменена писмена покана № 25-1852-2/29.07.2020 г. на директора на РЗОК – Бургас. Поддържат се доводи за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на съдебното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът – УМБАЛ "Дева Мария", гр. Бургас, чрез адв. Е. К., оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, поради което претендира оставянето му в сила. Претендират се разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. При извършената служебна проверка, Върховният административен съд, шесто отделение намира жалбата за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на положителните процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд Бургас по жалба на УМБАЛ "Дева Мария", гр. Бургас е отменил писмена покана № 25-1852-2/29.07.2020 г. на директора на РЗОК – Бургас, с която е разпоредено възстановяване на сума в размер на 500, 00 лева, неоснователно получена за ИЗ № 13711 по КП № 56. 1. За да постанови този резултат, съдът е приел, че един и същи пациент последователно е пролежал в две различни отделения на лечебното заведение, по две отделни клинични пътеки са извършени лечебни дейности като няма спор, че пътеките са завършени, дейностите са проведени и състоянието на пациента се е подобрило. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния и намира постановеното от него решение за правилно. От фактическа страна е установено, че със заповед № РД-25-1852/17.12.2019 г. на УМБАЛ "Дева Мария", гр. Бургас е разпоредена проверка по изпълнение на индивидуален договор за оказване на болнична помощ по АПр и по КПр № 020903/17.05.2018 г., № 021899/17.05.2015 г. и № 021709/17.05.2018 г. Резултатите от нея са обективирани в т. 3 от протокол № 77/20.01.2020 г. и т. 2 от ПНПС № 79/20.01.2019 г. Констатацията на контролните органи е, че при двете лечебни процедури на ЗОЛ с ИЗ № 13548 по КП № 29 и ИЗ № 13711 по КП № 56. 1 се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, сумарно от 05-14.2019 г. Приели са, че не е осъществено комплексно лечение, тъй като видно от документацията по втората КП пациентът е съобщил за оплаквания – болка и затруднена динамика, щадяща походка и принудителна поза с давност от 1 седмица, които били налични в хода на първата хоспитализация, а не са отразени в документацията по първото ИЗ. Поради това с процесната писмената покана е разпоредено неоснователно получената сума в размер на 500 лева за ИЗ № 13711 по КП 56. 1, заплатена на ЛЗ с фактура, да бъде възстановена от болничното заведение. Действително са извършени две хоспитализации на ЗОЛ, първата от които е през периода 05-08.11.2019 г. с ИЗ № 13548 по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механични вентилации", а втората през периода 09-14.11.2019 г. с ИЗ № 13711 по КП № 56. 1 "Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години". Административният съд правилно е определил съществото на съдебния спор, а именно: правилното приложение на материалния закон – чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и чл. 343 от НРД за МД за 2018 година. Обосновано е приел, че в конкретния случай не е изяснен въпросът кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. Изведено е, че едното заболяване не е в пряка причинна връзка с другото, т. е. не са налице усложнения, които не са лекувани комплексно. Съгласно медицинската документация, при повторното приемане е отразено, че симптомите са с давност от една седмица, тоест, те са от преди първата хоспитализация, съответно те не са отразени в медицинската документация при първия прием на лицето. Това може да се дължи както на недобросъвестно поведение на лицата, които са приели пациента първия път, така и на липса на оплаквания от самия пациент при този прием, но за да се приеме, че е налице нарушение на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. следва да бъде безспорно установено, че в случая медицинския персонал в болничното заведение не си е изпълнил задълженията да лекува комплексно основното и придружаващото заболяване, което не е изследвано и установено в хода на административното производство. Пред първонстанционния съд са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалвания акт, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, доводите и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Първоинстанционното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Както се посочи по-горе, спорен от правна страна е въпросът относно приложението на разпоредбата на чл. 343 от НРД за МД за 2018 г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С цитираната норма е изведен принцип на лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Фактическите констатации на проверяващите без изложени съображения дали по съответните клинични пътеки са спазени индикациите за хоспитализиране и диагностично – лечебния алгоритъм, не сочат на извод за нарушение на изискванията, разписани в чл. 343 от НРД за МД за 2018 г. При проверката административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. В случая констатацията на касационния жалбоподател в оспорената писмена покана за неоснователно платената сума за 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 13711 по КП № 56. 1 на стойност 500 лева е неправилна, както обосновано е приел и съдът. В случая не са установени нарушения по диагностичните лечебни алгоритми на съответните клинични пътеки, както и за индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. Затова не са без значение медицинските предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата. Административният орган не е изложил мотиви в тази насока, приложил е неправилно материалния закон и е постановил незаконосъобразен административен акт. Предвид изложеното Върховният административен съд – състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора искането на ответника по жалбата за присъждане на разноски се явява основателно, но тъй като не са представени доказателства за извършени разноски, то такива не следва да се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд – състав на шесто отделение,