Решение № 6262 от 22.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 6971/2023 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Пловдив, чрез гл. юрк. Лазаров, срещу Решение 1014 от 01.06.2023 г. по адм.д. 629/2022 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменена Писмена покана с РД-28-23/17.02.2022 г., издадена от директора на РЗОК Пловдив за възстановяване на суми, получени без правно основание от УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД в общ размер от 4 200 лева. В касационната жалба са наведени доводи за неправилност на съдебното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. Твърди се, че първоинстанционният съд не е обсъдил и съобразил възраженията на касатора и не е обосновал изведените в решението изводи. Сочи се, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и в съответствие с административнопроизводствените правила, материалноправните разпоредби и целта на закона. Моли за отмяна на съдебния акт и за връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Претендира разноски за двете инстанции. Ответникът по касация УМБАЛ Свети Георги ЕАД, чрез адв. Владимирова в писмен отговор и становище излага доводи за неоснователност на жалбата. Намира, че съдът е приел за неприложима към случая нормата на чл.355 от НРД за МД 2020-2022 г. Административният орган е посочил като основание за издаване на писмената покана съвкупност от различни разпоредби, които съдържат различни състави на неизпълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2020-2022 г., но са неотносими към конкретната фактическа обстановка чл.292, т.8, чл.352, ал.1, т.3, чл.357, ал.1 и чл.390, ал.1 и ал.2, т.1. В писмената покана няма мотиви относно допуснатата по клинична пътека 104 възможност за повторен прием в рамките на един отчетен период. Моли съдебното решение да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна прокуратура счита, че жалбата е неоснователна. Върховен административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл.211, ал.1 от АПК, а разгледана по същество - за неоснователна по следните съображения: С писмена покана изх. РД-28-23 от 17.02.2022 г., на основание чл.76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), на УМБАЛ Свети Георги ЕАД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК 161331/25.02.2020 г., въз основа на извършена проверка по заповед РД-25-18/12.01.2022 г. на директора на РЗОК Пловдив и съставен от нея протокол за неоснователно получени суми РД-25-18-2/07.02.2022 г., е разпоредено да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 4200 лв. (3 х 1400 лв.) за три случая, описани в протокола и писмената покана по т.1.1, 1.2 и 1.3, касаещи три ИЗ (история на заболяването) с 69575/2021, 67774/2021 г. и 75097/2021, всички хоспитализирани по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения. Според писмената покана, по отношение на описаните три сходни случая, лечебното заведение не е спазило изискванията на чл.355 и чл.390, ал.1 и ал.2, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Визира неспазени условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ, поради неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП 104. Органът е посочил, че в алгоритъма на КП 104 от Приложение 17 към НРД за МД 2020-2022 г. относно минималния болничен престой е регламентирано, че при диагноза U07.1 COVID-19 и U07.2 COVID-19 минималният болничен престой продължава до края на диагностично-лечебния процес или постигане на състояние клинично здрав за пациента. В Раздел II Индикации за хоспитализация и лечение по цитираната клинична пътека, се изисква контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, въз основа на обективни индикатори трайна липса на фебрилитет поне 2 дни, приключване на медикаментозното лечение, обратно развитие на клиничните симптоми и положителна динамика в клинично-лабораторните индикатори. В посочените три случая се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека на пациентите, на следващия ден след дехоспитализацията им поради влошено състояние. Административният орган е приел, че отчетената КП 104 за трите ИЗ е незавършена, тъй като не са изпълнени посочените критерии за дехоспитализация. Като нарушени в трите случая са цитирани чл.292, ал.1, т.8 и чл.352, ал.1, т.3, чл.357, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. На основание чл.357, ал.1, чл.355 и чл.390, ал.1 и ал.2, т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наредено стойността на КП 104 да бъде възстановена като неоснователно получена. Обжалваното съдебно решение, с което оспореният акт е отменен, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон и процесуалните правила. Изводите на първоинстанционния съд се споделят от касационната инстанция като правилни, към които се препраща на основание чл.221, ал.2, предл.2-ро от АПК. Както е установил съдът, в процесните случаи като неспазени са цитирани няколко разпоредби от НРД за МД 2020-2022 г., сред които и чл.357, ал.1. Нормата предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Съдът правилно е преценил, че в конкретния случай само е констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е направена нова такава, но липсва проверка и изложение на мотиви в акта за извършени конкретни нарушения от страна на изпълнителя на медицинска помощ, нито дали е спазен алгоритъмът за лечение на съответните пациенти, като само е възпроизведена (преписана) информацията от медицинската документация и е прието, че клиничната пътека се явява незавършена. Не се посочва кои конкретно критерии не са изпълнени, въпреки, че същите са изброени като условия за дехоспитализация. Касаторът не е извършил задълбочена проверка, с оглед характера на заболяването пост-ковид синдром, за наличие на основания изрично предвидени като възможност за повторна хоспитализация в рамките на един отчетен период съгласно чл.357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. при наличие на активен диариен синдром с дехидратация II-III степен на болни с различни нозологични единици, включени в клиничната пътека, но не повече от 3% от общия брой за същото лечебно заведение. При пациентите са били налице такива индикации като например новопоявила се диария, като ограничението от 3% не е бил надвишено. Не са били изследвани подробно и отразени предпоставките за допускане на повторна хоспитализация в посочените в писмената покана случаи. Не са били взети предвид и обсъдени от органа възраженията на УМБАЛ Свети Георги ЕАД (л.24 по адм.д.629/2022 г.), че COVID-19 протича фазово, при клинично манифестирани форми, включително с постковидни прояви, поради което рехоспитализацията на пациентите е била основателна и наложителна; че клиничният ход на COVID-19 след седмия ден е различен при всеки един пациент и че влошаване може да настъпи след изписването им, въпреки че всички критерии на КП 104 са изпълнени и пациентът е в стабилно общо състояние; както и че са развили клинична картина на втората хиперреактивна фаза на заболяването с развитие на диаричен синдром; че пациентите с ИЗ 69575/2021 г. и 75097/2021 г. са били с трайна липса на фебрилитет в последните три дни от болничния им престой, което заедно с изпълнението на останалите критерии за дехоспитализация е дало основание за изписването им. Неизлагането на мотиви относно горното е довело до непълнота в мотивите на административния акт, което може да бъде приравнено на пълната им липса. Неизпълнението на чл.35 и чл.36 от АПК е довело до съществени нарушения на административнопроизводствените правила при постановяване на акта и неправилно прилагане на материалноправните разпоредби към фактите и обстоятелствата по случая. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение - да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и при двете хоспитализации на здравноосигурените лица, съобразно чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Неточно е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. В този смисъл е например решение 5937 от 16.06.2022 г. по адм.д.12336/2021 г., VІ отд. на ВАС. В случая, както е установил и първоинстанционният съд, не са налични предпоставки за прилагане на посочената като основание в писмената покана разпоредба на чл.355 от НРД за МД 2020-2022 г., ал.1 от която предвижда, че в случаите, в които при лечение на пациент по определена клинична пътека, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга клинична пътека, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, което има сключен договор за такава пътека. Като е отменил писмената покана, Административен съд - Пловдив е постановил правилно съдебно решение, което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, на ответника следва да се присъдят разноски в размер от 400 лева, представляваща адвокатско възнаграждение за касационната инстанция. Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,