Решение № 3932 от 14.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 10200/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Й. К. Л., подадена чрез пълномощника адвокат К. Москов, срещу решение 8290 от 11.06.2024 г., постановено по адм. дело 2996/2024 г. по описа на Административен съд София-град (АССГ), с което е отхвърлена жалбата й срещу решение РД-Е126-284/01.11.2023 г. на управителя на НЗОК (Националната здравноосигурителна каса). Релевирани са оплаквания за недопустимост и неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 2 и т. 3 от АПК. По подробно изложени съображения се иска обезсилване на съдебното решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд или алтернативно отмяна на решението като неправилно. Претендира се присъждане на направените съдебни разноски, съгласно представен списък по чл. 80 от ГПК (Гражданския процесуален кодекс). Ответникът - управителят на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуалния представител главен юрисконсулт А. Миличин, в съдебно заседание и в представени писмени бележки изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли първоинстанционния акт да бъде потвърден като правилен. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер и прави възражение за прекомерност. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна. Разгледана по същество касационната жалба е основателна. По делото е установено от фактическа страна, че Й. К. Л. е дъщеря и наследник на К. С. Л., починал на 17.01.2021 г. На наследодателя К. Л. е била поставена диагноза [заличен текст]. Придружаващи заболявания [заличен текст]. Със заявление с вх. Е112-01-46/11.06.2018 г. при ЦУ на НЗОК от К. Л. е искано издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, като са представени и допълнителни документи. Искането е било за издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение /химиотерапия/ в лечебно заведение на територията на ЕС /ФР Германия/. В рамките на образуваното административно производство е постановено решение РД-Е112-102/05.07.2018 г. от управителя на НЗОК, с което е отказано издаване на разрешение за планирано лечение извън държавата-членка по пребиваване на лицето К. С. Л.. Решение РД-Е112-102/05.07.2018 г. на управителя на НЗОК е оспорено от К. Л. и жалбата му е отхвърлена с решение 3750/03.06.2019 г. по адм. дело 8110/2018 г. от АССГ, оставено в сила с решение 7095/10.06.2020 г. по адм. дело 11505/2019 г. на ВАС. Лечение е било проведено в периода 05.07.2018 г. - 10.09.2019 г. Със заявление Е-126-01-135/04.11.2021 г. от Й. К. Л., наследник на К. Л., е искано възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на права на пациент при трансгранично обслужване. С писмо Е126-01-135/12.05.2022 г. на управителя на НЗОК производството по искането за възстановяване на разходите е било прекратено. С решение 6549/07.11.2022 г. по адм. дело 5794/2022 г. на АССГ е отменено писмо изх. Е126-01-135/12.05.2022 г. на управителя на НЗОК, като е върната преписката на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. Е126-01-135/04.11.2021 г. При тази фактическа обстановка е постановено оспореното пред първоинстанционния съд решение РД-Е126-284/01.11.2023 г. на управителя на НЗОК, с което възстановява средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 8402,47 лева на Й. Л. в качеството й на наследник на К. С. Л., за получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Федерална република Германия и частично отказва да възстанови средства за разликата от решените за възстановяване средства по т. 1 до размера на претендираната сума за възстановяване от 75726,60 евро. Установено е също така, че със заявление Е112-01-49/14.12.2020 г. при ЦУ на НЗОК от К. Л. е искано издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, като са представени и допълнителни документи. Искането е отхвърлено с решение РД-Е112-10/25.02.2021 г. на управителя на НЗОК, потвърдено с решение 327/19.01.2023 г. по адм. дело 2512/2021 г. на АССГ. За да отхвърли подадената жалба първоинстанционният съд е приел, че обжалваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената писмена форма и при правилно приложение на материалния закон. Според съда в хода на административното производство са допуснати нарушения от процедурен характер, които обаче не са от категорията на съществените. Съдът е обсъдил процедура по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държава - членка, респ. подаденото заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване, определена в Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. Съдът е преценил, че разписаната в правилата процедура не е спазена, тъй като липсва обсъждане и произнасяне от постоянната Комисия по допустимостта и основателността на искането. Посочено е, че съгласно чл. 13, т. 3 от Наредба 5/21.03.2014 г. управителят на НЗОК издава мотивиран отказ за възстановяване на разходите, когато предоставените здравни услуги подлежат на предварително разрешение за възстановяване на разходите съгласно чл. 19 и такова не е издадено. Установено, че предварително искане за възстановяване на разходи е направено със заявление вх. Е112-01-46/11.06.2018 г., отхвърлено с решение РД-Е112-102/05.07.2018 г., потвърдено с решение 3750/03.06.2019 г. по адм. дело 8110/2018 г. от АССГ, оставено в сила с решение 7095/10.06.2020 г. по адм. дело 11505/2019 г. на ВАС. Следователно не е дадено предварително разрешение за възстановяване на разходите по смисъла на чл. 19, ал. 1 от Наредба 5/2014 г. Съдът е приел също така, че К. Л. е с поставена диагноза [заличен текст], която попада в обхвата на Приложение 1 към чл. 19, ал. 1 от Наредбата /КП 247 - 251, т. 1.4.2.3/, поради което по аргумент от чл. 19, ал. 1 от Наредба 5/2014 г. подлежи на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. С оглед приетото съдът е формирал извод, че решението по заявление Е-126-01-135/04.11.2021 г. е следвало да бъде с отказ за възстановяване на разходите по чл. 13, т. 3 от Наредба 5/2014 г., но същото не следва да бъде отменяно, тъй като с отмяната му ще бъде влошено положението на жалбоподателката. Решението на първоинстанционния съд е валидно и допустимо, но е неправилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателните процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В случая с подаденото заявление Е-126-01-135/04.11.2021 г. от Й. К. Л., наследник на К. Л., е искано възстановяване на извършени разходи по реда на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, която е транспонирана с приемането на Наредба 5 от 21 март 2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Съдът е цитирал и основал крайните си правни изводи на разпоредбата на чл. 13, т. 3 от Наредба 5 от 21 март 2014 г. Съгласно посочената разпоредба управителят на НЗОК издава мотивиран отказ за възстановяване на разходите, когато предоставените здравни услуги подлежат на предварително разрешение за възстановяване на разходите съгласно чл. 19 и такова не е издадено. Тази разпоредба не е посочена в оспореното пред съда решение за отказ и не е послужила като правно основание за издаване на акта, а нормата на чл. 19, ал. 1 е обсъдена единствено във връзка с отказа за възстановяване на разходите за лекарствени продукти за [заличен текст]. Първоинстанционният съд съобразно чл. 168, ал. 1 от АПК е следвало да осъществи контрол за законосъобразност на оспорения пред него административен акт, като провери посочените в него фактически и правни основания. Като е приел, че е налице хипотезата на нормата на чл. 13, т. 3 от Наредбата и е посочил правно основание, което не се съдържа в акта, първостепенният съд е допуснал нарушение на материалния закон. Освен това, съдът е приел, че тъй като направеното със заявление вх. Е112-01-46/11.06.2018 г. искане за предварително разрешение за възстановяване на разходи е отхвърлено с решение РД-Е112-102/05.07.2018 г. на управителя на НЗОК, потвърдено с решение 3750/03.06.2019 г. по адм. дело 8110/2018 г. на АССГ, оставено в сила с решение 7095/10.06.2020 г. по адм. дело 11505/2019 г. на ВАС, то не е дадено предварително разрешение за възстановяване на разходите по смисъла на чл. 19, ал. 1 от Наредба 5/2014 г. С това заявление е направено искане за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване/провеждане в лечебно заведение на територията на Федерална република Германия по реда на член 20 от Регламент (ЕО) 883/2004 във връзка с член 26 от Регламент 987/2009, а не искане за предварително разрешение за последващо възстановяване на разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава членка по чл. 19 и сл. от Наредба 5/2014 г. и чл. 8 от Директива 2011/24/ЕС. В тази връзка е необходимо да се посочи, че в случая производството по възстановяване на разходи е по реда на Наредба 5/2014 г. и Директива 2011/24/ЕС, а не по реда на Регламент (ЕО) 883/2004 и Регламент 987/2009. За да отхвърли подадената пред него жалба административният съд е приел, че в случая е налице планово лечение и К. Л. е с поставена диагноза [заличен текст], която попада в обхвата на Приложение 1 към чл. 19, ал. 1 от Наредбата, като е посочил и конкретни клинични пътеки. Следва да се отбележи, че изводи, относно обстоятелството по коя клинична пътека се провежда лечение на посоченото заболяване в РБългария, не са направени от административния орган. За определяне на характера на проведеното лечение се изискват специални знания, поради което само експерт със съответна квалификация може да даде отговор на този въпрос. Допускането на съдебна експертиза е от съществено значение във връзка с преценката дали лечението на заболяването е било планово или в спешен порядък. Специалните знания на експерта са необходими и относно изясняването на въпроса дали здравните услуги и лекарствените продукти, посочени във фактурите, подлежат на предварително разрешение по реда на Раздел IV от Наредба 5/2014 г. и чл. 8 от Директива 2011/24/ЕС. Следва да бъдат съобразени и обстоятелствата посочени в чл. 80ж, ал. 6 от ЗЗО и чл. 25, ал. 3 от Наредбата. Освен това, съдът не е обсъдил възраженията на жалбоподателя във връзка с посочените спорни въпроси. Следва също така да се посочи, че цитираните и обсъдени от съда Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване не са приложени по делото и не са общодостъпни. С оглед посоченото, въпросът, относно приложимостта на правилата и уредената в тях процедура, не е безспорно установен. Предвид гореизложеното, оспореното решение на Административен съд София-град следва да бъде отменено като постановено при допуснати съществени процесуални нарушения и делото се върне на същия съд за ново разглеждане от друг съдебен състав. При новото разглеждане на делото трябва да бъде назначена съдебно-медицинска експертиза за установяване на спорните въпроси по делото, съдът следва да обсъди всички събрани по делото доказателства и да изложи мотиви по всички относими възражения и доводи на страните. По отношение на претендираните разноски съдът следва да се произнесе при новото разглеждане на делото, съгласно чл. 226, ал. 3 от АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. второ и чл. 222, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,