Решение № 2571 от 13.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6295/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса(НЗОК), чрез юриск. Игнатова, срещу Решение 1831 от 26.02.2024 г., постановено по адм. дело 1593/2023 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което НЗОК е осъдена да заплати на УМБАЛ св. ГеоргиЕАД, гр.Пловдив сумата от 1 200 лева, дължима неизплатена главница по предоставена болнична медицинска помощ по КП 104 при лечение на ЗОЛ М. И. П., по сключения между страните договор, ведно със законната лихва от датата на входиране на исковата молба в съда и на разноски в размер на общо 880 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради неправилно прилагане на материалния закон, допуснати нарушения на съществени процесуални правила и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли исковата молба на лечебното заведение. Претендира разноски. Ответникът УМБАЛ св. ГеоргиЕАД, гр.Пловдив, чрез адв. Владимирова, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неправилност на обжалваното решение и счита, че същото следва да се отмени, а жалбата бъде отхвърлена. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да уважи претенцията на здравното заведение за заплащане на търсената сума по сключения между страните административен договор, първостепенният съд е приел, че органът неоснователно не е извършил плащане за лечението на ЗОЛ П., проведено в болницата в периода 06.04.2021г. 16.04.2021г. по КП 104. Настоящият касационен състав намира изводите на административния съдия за законосъобразни. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между УМБАЛ св. ГеоргиЕАД, гр.Пловдив от една страна и НЗОК чрез Директор РЗОК Пловдив от друга, е сключен договор 161331/ 25.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни и клинични процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО, действащия НРД за МД и клаузите на самия индивидуален договор. В разглеждания казус безспорно болничното заведение е извършило лечението по КП 104 в периода 06.04.2021г. 16.04.2021г. на П., за което е съставено ИЗ 863, в което при приема на ЗОЛ е посочено, че същият е приет по спешност на 6 април 2021г., като към този момент същият е бил с прекъснати здравноосигурителни права. В тази връзка лицето е поискало да бъде социално подпомогнат от компетентната ДСП при лечението си, за което попълнил и подал чрез лечебното заведение съответните документи до Директор ДСП Родопи. Именно с оглед на това лечебното заведение е отчело извършената дейност по отношение на това ЗОЛ, като здравноосигурено лице, самоопределило се като социално слабо по ПМС 17/2007г. Искането за заплащане е било отхвърлено от НЗОК с мотив, че ЗЗОЛ е с прекъснати здравноосигурителни права към датата на изписване. С касационната жалба се навежда твърдения, че изпълнителят на болнична медицинска помощ, след като е подал информация към НЗОК, чрез използвания програмен продукт, а именно, че пациентът е лекуван, при условията на ПМС 17/2007г., е следвало да коригира подадената информация, за да очаква заплащане. Страната се е позовала на посоченото в чл.366 ал.9 от НРД за МД 2020 2022г. Настоящият състав намира, че правилно това възражение е прието в крайна сметка за неоснователно. Действително съобразно чл.366 ал.1 от приложимия НРД за МД Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, като това следва да стане най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността(така ал.5). В следващите ал.6 и ал.7 са уредени хипотези при допуснати грешки в подадената информация, свързани с регистрационни данни, номенклатури, договорена дейност и договорен капацитет на лечебното заведение, като са онагледени възможните хипотези на такива, като според ал.8 така коригираните данни се приема най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Изрично е уредено, че въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на БМП не е повод за корекция на данните. Последващо в чл.366 ал.9 НРД за МД(на която се позовава и касационния жалбоподател) ясно е разписано правилото, че НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8. С клаузата на чл.366 ал.12 от НРД за МД са уредени основанията за отхвърляне на заплащане на извършена дейност, като в т.1,б. в е посочен случая, когато пациентът подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията /извършване/завършване на дейността(както е в разглеждания случай). Така, според касационния жалбоподател изпълнителят е следвало своевременно да подаде по електронен път коректни данни, или да коригира същите в указаните срокове, като болницата е следвало да подаде и възражение по чл.366 ал.14 от НРД за МД до 5 работни дни след получаване на месечното известие, което да се разгледа и реши от РЗОК в едномесечен срок след контрол. Настоящият състав намира, че в дадения случай фактическата обстановка е била такава, че ЗОЛ П., което е било лице с прекъснати здравноосигурителни права при приема му за лечение на дата 06.04.2021г., след като е било изписано от лечебното заведение на 16.04.2021г. в 12,00 часа(посочен като час в история на заболяването) е заплатило дължимите здравноосигурителни вноски, респ. неговите права са били възстановени, считано от деня на заплащането, т.е. от 16.04.2021г. Видно обаче от представените от самото лечебно заведение справки от НАП, че към момента на дехоспитализацията 16.04.2021г., 12,11 часа П. е фигурирал в системата на НАП все още като лице с прекъснати здравноосигурителни права, респ. тези данни са били такива и към края на работния ден(16,23 часа). Поради това е здравното заведение не е имало друга възможност освен да подаде първоначалната информация, с отметка за очаквано поемане на средствата, съобразно уредбата, дадена с ПМС 17 от 31.01.2007г. Неоснователна е тезата, развита и поддържана, вкл. и в касационната жалба, че след като е подало първоначалната информация, болничното заведение е могло да извърши корекция в нея, като отрази, че лицето вече е с непрекъснати здравноосигурителни права. Както се посочи вече по-горе и съобразно уредбата на чл.366 НРД такава корекция, вкл. и поради грешка, не са допуска всеобхватно, а освен това и извън посочените за това нормативно изключително кратки срокове. Още с първоначалния отговор на исковата молба самата защита на НЗОК е посочила, че лечебното заведение е следвало в този случай да подаде възражение по чл.366 ал.14 от НРД за МД 2020 2022г. В разглеждания случай обаче се установява, че до момента на дехоспитализация, лицето не е фигурирало в системата на НАП като такова с възстановени права, вкл. и към 17,00 часа. След този момент болницата няма задължение да проследява възможната промяна в статуса на ЗОЛ, вкл. и в резултат на отразяването на извършената промяна със закъснение. По аргумент от новелата на чл.366 ал.12,т.1,б. в от приложимия НРД за МД обаче от значение за преценката, касаеща здравноосигурителния статус на ЗОЛ е денят, а не и часа на изписването на П.. При това положение и доколкото по създадения регламент извършването на корекции в тази данни е било обективно невъзможно, а сроковете за възражение са били изтекли, когато на изпълнителя е станало известно новото обстоятелство, настъпило и отразено след дехоспиталазацията на лицето, то не може да се приеме, че създадения ред не е бил спазен по причини у изпълнителя. Нещо повече, видно е от електронният отчет на ПИС на НЗОК , касаещ дейността на изпълнителя за м. април 2021г., че и самата НЗОК не е проверила и не е била наясно, че посоченият като чакащ документ от АСП ЗОЛ с прекъснати здравноосигурителни права, вече е бил с възстановени такива и то от датата на изписването му. Или и доколкото изложеното представя частен случай, който няма изрична уредба в приложимия НРД за МД, касателно яснотата за страните по административния договор на релевантните за спора факти, обуславящи преценката за заплащане или не на дейността, то исковата претенция правилно е била уважена, вкл. и съобразно установената липса на други основания за нейната недължимост. С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Именно поради това и обжалваното съдебно решение следва да се остави в сила. По разноските. Разноски се дължат на ответника по касация, които се констатираха да се в размер на 500 лева за осъществена защита от адвокат, които НЗОК следва да се осъди да заплати. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,