Решение № 7305 от 29.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 4305/2014 г.

Решение № 7305 от 29.05.2014 г. на ВАС по адм. д. № 4305/2014 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуалния представител Агнеса Любомирова, срещу решение № 550 от 3.02.2014 г., постановено по адм. дело № 10973/2013 г. по описа на Административен съд - София-град. В жалбата се правят оплаквания за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон и се иска отмяната му.

Ответната страна - Нина Димитрова Методиева, чрез адв. Николова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение административният съд е отменил решение № РД-Е 126-227 от 14.10.2013 г., издадено от управителя на НЗОК, като е изпратил преписката на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление вх. № Е126-01-132 от 21.05.2012 г. от Нина Методиева, съобразно дадените указания. За да постанови този правен резултат административният съд е приел, че обжалваният административен акт е незаконосъобразен, тъй като е издаден в нарушение на материалния закон - чл. 146, т. 4 АПК.

Така постановеното решение е правилно.

От данните по делото се установява, че Нина Методиева е здравноосигурено лице по смисъла на българското законодателство. В периода 22.12.2011 г. - 19.04.2013 г. тя е била на лечение в болница в Гърция с установена диагноза остра миелогенна левкемия. Със заявление № Е 126-01-132 от 21.05.2012 г. до управителя на НЗОК същата е поискала възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква (Б), § 5-9, чл. 26, буква (Б), § 6 и 7 от Регламент ЕО № 987/2009 или чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване.

От страна на от НЗОК е било е отправено запитване с формуляр Е 126 BG с изх. № Е 126-01-132 от 3.07.2012 г. към органа за връзка в Гърция IKA, с приложена към него медицинска и финансова документация за лечението на Нина Методиева в Гърция (на стойност 15 622,01 евро за медикаменти и медицински разходи и 2 507, 34 евро за химиотерапия) за размера на сумите, които подлежат на възстановяване в съответствие с относимото европейско законодателство. Във връзка с това запитване е постъпил отговор вх. № Е 12601-132 от 3.01.2013 г., като видно от същия не е попълнен част Б от формуляра, а е приложен отчет на разходите за лечението на Нина Методиева в болницата в Солун. От българската компетентна институция е било изпратено ново запитване с изх. № Е 126-01-132 от 12.02.2013 г. с молба да се попълни част Б от приложения нов формуляр Е 126 BG, както е указано в Регламент (ЕО) № 987/2009. Постъпил е отговор с вх. № Е 12601-132 от 11.07.2013 г., в който е посочено, че съгласно Единният регламент за здравеопазването на Националната организация за предоставяне на здравни услуги, исканият разход не се възстановява.

С протокол № 18 Е 126-07-27 от 27.08.2013 г. Комисията е изразила становище за отказ от възстановяване на разходи, като се е позовала на отговора на гръцката компетентна институция съгласно Единния регламент за здравеопазването на Националната организация за предоставяне на здравни услуги, съгласно който искания разход не се възстановява. Административният орган - управителя на НЗОК, вземайки предвид това становище на Комисията, е издал процесното решение № РД-Е 126-227 от 14.10.2013 г., с което е отказано възстановяване от бюджета на НЗОК на разходи по реда на чл. 25, буква Б, § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 по заявление вх. № Е 126-01-132 от 21.05.2012 г. на Нина Методиева за оказана и заплатена медицинска помощ по време на престой на територията на Република Гърция.

Съгласно чл. 11, ал. 1 от Правила № РД-16-34 от 3.12.2010 г. за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от регламент (ЕО) № 987/2009, когато Комисията установи, че заявлението е допустимо, извършва проверка на предпоставките за неговата основателност. Съгласно ал. 2 предпоставки за основателност на заявлението по чл. 7, ал. 1, т. 1 и 3 са:

1. на лицето да е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава членка на ЕС, държава от ЕИП, Швейцария, или в трета страна, с която Република България има сключена спогодба/договор в областта на здравното осигуряване;

1. оказаната медицинска помощ да фигурира в пакета от медицински дейности, заплащани от публичната система на здравеопазване на държавата по временно пребиваване;

1. медицинската помощ да е оказана от изпълнител на медицинска помощ чрез публичната система на здравеопазване на държавата по временно пребиваване;

1. заплатената сума за оказаната медицинска помощ не представлява потребителска такса или не е дължимата от пациента част от стойността на лечението, установена в законодателството на държавата по място на оказване на помощта;

1. оказаната медицинска помощ не е планова помощ;

1. лицето да е здравноосигурено в НЗОК с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на получаване на медицинската помощ;

1. към заявлението да са приложени всички изискуеми документи.

Безспорно е установено е, че са налице всички кумулативни предпоставки за финансиране на лечението на Нина Методиева в Гърция. Постановеният отказ на административния орган е бил мотивиран с постъпилия отговор от институцията по място на оказване на помощта IKA ETAM, в който е посочено, че съгласно Единният регламент за здравеопазването на Националната организация за предоставяне на здравни услуги, исканият разход не се възстановява. Правилно административният съд е приел, че административният орган неправилно е изтълкувал изпратените отговори от гръцка страна. Още в първия отговор, изпратен на 3.01.2013 г. е бил приложен отчет на разходите за лечението, което е било оказано на Нина Методиева в Солун. Действително не е била попълнена част Б от формуляра, но гръцката институция IKA е посочила точния размер на сумата, която е била изразходвана за лечението на Методиева в болницата в Гърция. Съгласно нормите на европейското законодателство - чл. 25, буква Б, § 5 от Регламент ЕО 987/09 на ЕП и на Съвета разходите за проведеното лечение задължително се възстановяват от компетентната институция в съответната държава членка.

Освен това съгласно чл. 17, ал. 3 от Правилата за работа на Комисията в случай, че законодателството на държавата членка, в която е оказана медицинската помощ, не предвижда ставки за възстановяване, Комисията взема становище разходите да бъдат възстановени по цени на НЗОК без съгласие на заявителя. Дори и да се приеме, че сумата не следва да се възстанови по ставки съгласно гръцката нормативна база, то НЗОК е длъжна да я възстанови по цени на НЗОК. Поради това правилно административният съд е приел, че при всички случаи е било дължимо възстановяване от бюджета на НЗОК на заплатената от Нина Методиева сума за лечение в чужбина.

С оглед горното като е отменил обжалвания административен акт като незаконосъобразен и е върнал преписката на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените указания, административният съд е постановил едно правилно решение, което следва да бъде оставено в сила, тъй като не са налице касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 АПК Върховният административен съд, шесто отделение,