Решение № 9819 от 15.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 2158/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Благоевград, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт З.Радева, срещу Решение 173/13.01.2025 г., постановено по адм. дело 888/2024 г. по описа на Административен съд Благоевград, с което е отменена издадената от него Заповед за налагане на санкции РД-25-347/06.06.2024 г., с която на Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД, гр.Благоевград е наложена финансова неустойка в размер на 200 лева, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 -2025 г. Касационният жалбоподател счита обжалваното решение за неправилно, поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК. Посочва, че неправилно първоинстанционният съд е приел, че не е спазена процедурата пред арбитражната комисия, че е нарушена разпоредбата на чл.466 от НРД за медицинските дейности за 2023 -2025 г. и че оспорената заповед е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, като излага подробни съображения в подкрепа на твърденията си. Приема за неправилен и изводът на съда, че оспорената заповед е издадена в нарушение на материалния закон, тъй като вмененото нарушение, за което е наложена санкция, не е извършено. Твърди, че е безспорно установено и доказано, че всички резултати от извършените лабораторни изследвания са в норма, вкл. и за бременна жена и същите по никакъв начин не индикират медицинско доказано основание за хоспитализация по клинична пътека /КП/ 165. Иска да се отмени обжалваното решение и вместо него се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу оспорената заповед. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение в максимален размер. Ответникът - МБАЛ Пулс АД, чрез пълномощник адв. Е. Щерева, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, по съображения изложени в депозирания отговор. Иска да се остави в сила обжалваното решение и претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-25-347/06.06.2024 г., издадена от директора на РЗОК Благоевград, с която на основание чл. 76, ал. 3 ЗЗО, чл. 473, ал.3 във връзка с чл. 449, ал.1, т.1 и ал.2, чл. 453, чл. 454 и чл. 455 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2023-2025 г. на МБАЛ Пулс АД, за установено нарушение по чл. 33, т. 1 и т. 2, чл. 304, чл.309, чл.312, ал. 1, чл. 317 и чл. 321, т. 5, б. а от НРД за МД 2020-2022 г. е наложена санкция финансова неустойка , в размер на 200 лева. От събраните по делото доказателства се установява, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Благоевград и МБАЛ Пулс АД, представлявано от управителя д-р Л. Илковски е сключен договор 010633/25.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ Пулс АД се е задължило да оказва на здравно-осигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2023 г. /ЗБНЗОК за 2023 г./ /за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ/ и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2023 г., медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 17 Клинични пътеки на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., а възложителят НЗОК, се е задължил да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и в договора. Със Заповед РД-24-258/08.03.2024 г., директорът на РЗОК Благоевград е разпоредил от 12.03.2024 г. до 14.03.2024 г. да бъде извършена пълна проверка на МБАЛ Пулс АД, като е определил обхвата и задачите на проверката. При проверката, резултатите от която са обективирани в Протокол РД-24-258-1/14.03.2024 г., е установено следното нарушение: При хоспитализация на ЗОЛ С. З. У., хоспитализирана в лечебното заведение по КП [номер] [заличен текст], на 09.02.2024 г. с ИЗ 1451/2024 г. и дехоспитализирана на 14.02.2024 г., са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ, не са спазени индикациите за хоспитализация за провеждане на лечение по КП [номер] [заличен текст]. Констатирано е, че при ЗОЛ няма параклинични данни, сочещи обостряне на хроничен възпалителен процес на [заличен текст], не са налице параклинични данни за промени в кръвната картина, които да кореспондират с [заличен текст]. Протоколът е връчен на прокуриста на лечебното заведение на 14.03.2024 г., който в срока по чл. 74, ал. 4 от КСО е депозирал в РЗОК Благоевград възражение по повод извършената проверка /вх. 29-02-255/21.03.2024 г./, с което са оспорени изцяло констатациите на длъжностното лице. Възражението е разгледано на заседание на арбитражна комисия в състав, определен със Заповед РД-18-17/11.04.2024 г. на директора на РЗОК Благоевград, част от която са лекари от квотата на РК на БЛС Благоевград, лекари от квотата на РЗОК Благоевград, вкл. лица без медицинско образование, като от Протокол 2/08.05.2024 г. е видно, че арбитражната комисия, поради паритет на гласовете, не е приела единодушно решение. С оглед на горното и на основание чл. 76, ал. 3 ЗЗО, действащ в условията на оперативна самостоятелност, директорът на РЗОК Благоевград е издал процесната Заповед за налагане на санкции. В първоинстанционното производство е назначена съдебно-медицинска експертиза, заключението по която не е неоспорено от страните и е кредитирано от съда като обективно и компетентно изготвено. Съгласно същото, при пациентката са били налице данни за съпътстваща [заличен текст]. Експертът е формирал категоричния извод, че по отношение на посочената пациентка, са били налице индикации за хоспитализация по КП [номер] [заличен текст] , за което свидетелства и успешно развиващата се бременност след болничното лечение. При тази фактическа установеност, първоинстанционният съд е приел, че заповедта е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО директора на РЗОК Благоевград, в предвидената писмена форма, но при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и в нарушение на материалния закон. Счел е, че заповедта е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, като административният орган се е задоволил да преповтори дословно позициите /становището/ на членовете на Арбитражната комисия, гласували за потвърждаване на констатациите, които пък дословно възпроизвеждат изводите на контрольорите от РЗОК Благоевград, касаещи процесното ЗОЛ, без да изложи собствени мотиви защо не приема възраженията на лечебното заведение. Посочил е, че е допуснато нарушение и при сформирането на арбитражната комисия за разглеждането на процесния случай. Директорът на РЗОК не е включил в състава й представителите на РК на БЛС, определени с общата заповед Заповед РД-18-87/11.10.2023 г. /включен е само д-р Б. Терзийски/, с което е нарушена разпоредбата на чл. 466, ал. 5 от НРД 2023-2025 г. Приел е и че оспорената заповед е издадена и в нарушение на материалния закон, тъй като вмененото нарушение, за което е наложена процесната финансова санкция, не е извършено. Съдът е кредитирал изцяло заключението на извършената съдебно-медицинска експертиза и е формирал извода, че по отношение на посочената пациентка, са били налице индикации за хоспитализация по КП [номер] [заличен текст] , т.е. не са извършени нарушения на алгоритъма на клиничната пътека, вкл. и на индикациите за хоспитализация. Посочил е, че индикациите за хоспитализация, предвидени в алгоритъма на КП [номер], са дадени в условията на алтернативност, а не на кумулативност, поради което е достатъчно наличието на само едно от посочените в КП състояния, за да се обоснове необходимост от хоспитализация. По изложените съображения съдът е счел оспорената заповед за незаконосъобразна и е постановил обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение споделя част от изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно като краен резултат. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Настоящият състав не споделя изводите на първоинстанционния съд, че при издаване на оспорения акт са били допуснати съществени процесуални нарушения. На основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО, в случаите когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 с.з., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаването на писменото становище по чл. 74, ал. 1 ЗЗО изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Съгласно чл. 75, ал. 2 ЗЗО арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а според ал. 3 на същия член, в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Това правило е доразвито в чл. 466, ал. 5 НРД за МД за 2023-2025 г., според който директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице. Посочените разпоредби са изпълнени от административният орган. Директорът на РЗОК-Благоевград е определил арбитражна комисия за разглеждане на възражението на лечебното заведение срещу констатациите в оспорения протокол / заповед РД-18-17 от 11.04.2024 г./, състава й е определен при спазване изискванията на чл.75, ал.2 от ЗЗО и чл.466, ал.4 от НРД за МД за 2023 2025 г., в същия е включен и д-р Б.Терзийски, вписан в заповедта по чл. 466, ал. 3 от НРД, като включването на други специалисти по съответната специалност, невписани в заповед РД-18-87 от 11.10.2023 г., не опорочава процедурата по формиране на арбитражната комисия. Още повече, че в заповед РД-18-17 от 11.04.2024 г. изрично е посочено, че при изпълнение на дейността си Арбитражната комисия се ръководи от Правилата за работата й, НРД за МД за 2023-2025 г. и индивидуалния договор на ЛЗ. Настоящият състав не споделя и изводите на първоинстанционния съд, че оспорената заповед е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. След като арбитражната комисия не е достигнала до единодушно решение по разглеждания случай на вменено нарушение, поради паритет на гласовете за и против , по силата на чл. 76, ал. 3 ЗЗО и чл. 473, ал. 3 от НРД за МД 2023 - 2025 г. директорът на РЗОК може да наложи санкция, като издаде мотивирана заповед, в която да обсъди направените в хода на административното производство възражения. В случая това е сторено. Независимо че е възпроизвел и възприел мотивите на членовете на арбитражната комисия, които са гласували за и потвърждават констатациите на длъжностното лице контрольор, директорът на РЗОК е счел за неоснователни възраженията на изпълнителя на БМП, като е изложил съображения в тази насока. Обосновал е и извършеното нарушение, посочвайки нарушените императивни разпоредби, уреждащи условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, определени в НРД за МД 2023-2025 г. Настоящият състав напълно споделя изводите на първоинстанционния съд, че оспорената заповед е издадена в нарушение на материалния закон, към които препраща на основание чл. 221, ал.2, предл. последно АПК. Безспорно при хоспитализацията на пациенти по клинични пътеки, индикациите за хоспитализация са задължителни. Съгласно разпоредбата на чл.304 от НРД за МД 2023 2025 г., за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр и 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. Видно от неоспореното заключение на вещото лице по назначената в първоинстанционното производство съдебно-медицинска експертиза, по отношение на пациентката са били налице индикации за хоспитализация по КП 165. Както правилно е отразил и първоинстанционния съд, предвидените в алгоритъма на КП 165 индикации за хоспитализация са дадени в условията на алтернативност, като е достатъчно съществуването само на едно от посочените в КП състояния, за да обоснове необходимост от хоспитализация. Наличието на данни за съпътстваща бременността на пациентката урологична инфекция / като бременността и възпалителни заболявания на женската полова система са индикации, предвидени в алгоритъма на КП 165/ и възможните усложнения, които могат да настъпят, са обосновали наложителността на хоспитализацията й. След като са били спазени индикациите за хоспитализация, не се установява вмененото на изпълнителя на БМП нарушение, поради което и оспорената заповед се явява незаконосъобразна. С оглед изложеното, несъстоятелно се явява твърдението на касатора, че обжалваното решение е постановено при нарушение на материалния закон. Съдът намира за неоснователно и възражението на касатора за необоснованост на съдебния акт. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция, е основателно. Съгласно наличните в тази насока доказателства МБАЛ Пулс АД е заплатило 1 200 (хиляда и двеста) лева за възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред касационна инстанция адвокат, която сума РЗОК - Благоевград следва да бъде осъдена да му заплати. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,