Решение № 9150 от 25.06.2012 г. на ВАС по адм. д. № 1460/2012 г.

Решение № 9150 от 25.06.2012 г. на ВАС по адм. д. № 1460/2012 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на "Многопрофилна болница за активно лечение Пулс" АД, със седалище и адрес на управление гр. Благоевград, срещу решение № 1775 от 22.11.2011 г. по адм. дело № 745/2011 г. по описа на Административен съд гр. Благоевград. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса гр. Благоевград, не е взел отношение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, а разгледана по същество, се явява частично основателна. С решение № 1775 от 22.11.2011 г. по адм. дело № 745/2011 г. Административен съд гр. Благоевград е отхвърлил жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение Пулс" АД, със седалище и адрес на управление гр. Благоевград, срещу писмена покана изх. № 29-02-1087 от 30.08.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Благоевград. Така постановеният съдебен акт не страда от визираните в касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, с изключение на частта му, в която жалбата е отхвърлена, и по отношение на лихвите. В хода на административното производство е била изцяло изяснена фактическата обстановка относно процесните пет случая, за които "МБАЛ Пулс" АД е получило неоснователно общо сумата 3494 лева. Те са посочени конкретно в точки 5, 6, 7, 8 и 9 от констативен протокол от 20.04.2011 г., изготвен от лекари-контрольори, посочени в заповед № РД-225 от 4.04.2011 г. на директора на РЗОК гр. Благоевград. По т. 5 от цитирания протокол се установява, че от 13.09.2010 до 18.09.2010 г. по КП № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" е било хоспитализирано ЗЗОЛ Благой Бакъров. Хистологично установен е инфилтративен умерено диференциран аденокарцином. Независимо от тази диагноза, която изисква радикално оперативно лечение, лицето е дехоспитализирано на 18.09.2010 г. От 20.09.2010 до 28.09.2010 г. Бакъров отново е приет в лечебното заведение по КП № 156 "Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години". По т. 6 от констативния протокол от 20.04.2011 г. се установява, че от 13.08.2010 до 18.08.2010 г. в лечебното заведение по КП № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" е било хоспитализирано ЗЗОЛ Люман Сулев. Хистопатологично е констатиран инфилтративен ниско диференциран аденокарцином. Независимо от това, Сулев е дехоспитализиран на 18.08.2010 г. От 19.08.2010 до 29.08.2010 г. същото ЗЗОЛ е постъпило отново в лечебното заведение по КП № 174 "Оперативни процедури върху панкреас и дистален холендох, с голям и много голям обем и сложност". Извършено е оперативно лечение. По т. 7 от констативния протокол от 20.04.2011 г. се установява, че от 16.08.2010 до 21.08.2010 г. в "МБАЛ Пулс" АД, по КП № 30 "Заболявания на тънкото и дебелото черво", е хоспитализирано ЗЗОЛ Евгения Костадинова. Хистопатологично е установен инфилтративен умерено диференциран аденокарцином. Лицето е дехоспитализирано на 21.08.2010 г. и на 23.08.2010 до 30.08.2010 г. е хоспитализирано по КП № 160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години". По т. 8 от констативния протокол от 20.04.2011 г. е установено, че от 31.08.2010 до 5.09.2010 г. в "МБАЛ Пулс" АД, по КП № 30 "Заболявания на тънкото и дебелото черво", е хоспитализирано ЗЗОЛ Елена Башлиева. Установена е диагноза "Карцинома регио ректосигмоидале - улцерозна форма". Лицето се насочва за хирургично лечение, но въпреки това на 5.09.2010 г. е дехоспитализирано. От 7.09.2010 до 20.09.2010 г. Башлиева постъпва отново в лечебното заведение по КП № 160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години". Съгласно т. 9 от констативния протокол от 20.04.2011 г. се установява, че по КП № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" е хоспитализирано ЗЗОЛ Муса Мустафа. Установено е, че се касае за хидропс на жлъчния мехур, дължащ се на мигриращ през холедоха конкремент. Дехоспитализираното на 13.09.2010 г. лице постъпва отново на лечение в "МБАЛ Пулс" АД гр. Благоевград от 15.09.2010 до 20.09.2010 г. по КП № 181 "Оперативно лечение при остър перитонит". От казаното се налага изводът, че и при петте случая пациентите са постъпили по терапевтична КП, по която извършените диагностично-терапевтични процедури индикират оперативно лечение. Лечебното заведение е отчело и получило плащания както по терапевтичната КП, така и по хирургичната КП. Съгласно чл. 226 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз за 2010 г. (НРД 2010 г.) при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП. Тази разпоредба намира опора в нормите на § 1, т. 2, б. "а" и "б" от Допълнителната разпоредба на НРД 2010 г., в които се съдържат дефиниции на понятията "завършена хирургична/интервенционална КП" и "завършена терапевтична КП". Съгласно § 1, т. 2, б. "б" от ДР на НРД 2010 г. хирургичната/интервенционалната КП съдържа и задължителни диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза. Двукратно заплащане от НЗОК на диагностичните процедури, доказващи диагнозата, която индикира оперативно лечение, не е оправдано и по същество представлява неоснователно получени суми за терапевтичната КП. В тази връзка не е било необходимо изследване на въпроса дали процесните терапевтични клинични пътеки са били завършени. Независимо че първоинстанционният съд не е разгледал детайлно фактическата обстановка по всеки един от процесните пет случая, той е направил верните изводи, че при извършените диагностично-терапевтични процедури и доказани диагнози в хода на лечението по тези КП се е индикирало оперативно лечение, както и че поради това е следвало да се отчитат само хирургични КП, а не по две КП за всеки един от петте случая. Верни са и изводите на Административен съд гр. Благоевград относно нарушението на чл. 226 от НРД 2010 г. Неоснователни са и оплакванията на касатора относно неприложимостта на разпоредбите на чл. 76а ЗЗО в конкретните случаи. Както бе посочено по-горе в настоящите мотиви, налице е нарушение на чл. 226 от НРД 2010 г., т. е. получаването на сумите не е свързано с нарушение на Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързвани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Относно извършената проверка е съставен констативен протокол от 20.04.2011 г., изготвен от двама лекари-контрольори при РЗОК Благоевград, чиито имена са изрично посочени в заповед № РД 09-225 от 04.04.2011 г. на директора на РЗОК гр. Благоевград. Действително в тази заповед е определен екип в състав, включващ и финансови инспектори, но съдържащите се констатации относно процесните пет случая са от компетентността на лекари-контрольори, а не на финансови инспектори. Участващите в проверката длъжностни лица от НЗОК, определени със заповед № РД-25-91 от 31.03.2011 г. на директора на НЗОК, са изготвили доклад от 13.05.2011 г. Съставен е бил и протокол за неоснователно получени суми № 136 от 20.04.2011 г. съгласно изискването на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО. Издаването на писмената покана със забава спрямо сроковете, определени в АПК, не прави същата нищожен административен акт. В тази връзка възраженията на касатора за съществени нарушения на административнопроизводствените правила се възприемат като неоснователни. С писмена покана изх. № 29-02-1087 от 30.08.2011 г. е определена за възстановяване главница в размер на 3494 лв. и 287,24 лв. лихва, изчислена към 12.09.2011 г. Определянето на лихви е незаконосъобразно. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО предвижда възстановяване на сумите, получени без правно основание. Никъде в тази правна норма не е посочено това да бъде извършено ведно с лихвите. Казаното се отнася и до текста на чл. 23, ал. 1 от Инструкция №РД-16-6 от 22.02.2010 г. на директора на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, издадена на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО. Според чл. 24, ал. 4 от Инструкцията в 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми, а когато това не бъде сторено, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора - ал. 5 от същия текст. В протокола за неоснователно получени суми от 20.04.2011 г. също се изисква възстановяване само на главницата в размер на 3494 лева. В писмената покана, както и в предхождащите я подготвителни актове липсва посочено правно основание за заплащането на лихви, какъв лихвен процент се прилага и изчисления на размера им. По изложените в настоящите мотиви съображения се приема, че посочените в процесната покана лихви общо в размер на 287,24 лв. са недължими и административния акт следва да бъде отменен в тази му част. В останалата му част решението се оставя в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,