Решение № 14635 от 4.12.2014 г. на ВАС по адм. д. № 12291/2014 г.

Решение № 14635 от 4.12.2014 г. на ВАС по адм. д. № 12291/2014 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 56, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Кюстендил, действащ чрез процесуалния представител гл. юрисконсулт Иванова срещу решение № 113 от 15.07.2014 г., постановено по административно дело № 103/2014 г. по описа на Административен съд - Кюстендил, с което е: 1) отменен като незаконосъобразен административният отказ на директора на РЗОК - Кюстендил, обективиран в писмо изх. № 94-01-33/28.03.2014 г., за заплащане от НЗОК на лекарствен продукт "Eylea" (погрешно изписано като "Elyea"), постановен по молба вх. № 94-01-33/27.03.2014 г. на Гергана Веселинова Илиева от гр. Дупница; 2) изпратил преписката на административния орган за произнасяне по посочената молба при съобразяване с изложените в мотивите на решението указания по тълкуването и прилагането на закона, като е определил едномесечен срок за произнасяне на органа, считано от влизане в сила на решението; 3) осъдил РЗОК - Кюстендил да заплати на Гергана Веселинова Илиева деловодни разноски в размер на 310 лв. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът претендира отмяна на атакувания от него съдебен акт, и постановяването на друг, с който жалбата на Гергана Илиева срещу писмото на директора на РЗОК - Кюстендил да бъде отхвърлена, както и присъждане на сторените по делото разноски. Ответникът по касация - Гергана Веселинова Илиева от гр. Дупница, действаща чрез пълномощника си адв. Николова, в писмен отговор и в съдебно заседание моли касационната жалба да бъде оставена без уважение като неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение да се остави в сила като правилно, законосъобразно и обосновано. Претендира и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира следното: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Кюстендил е писмо с изх. № 94-01-33 от 28.03.2014 г. на директора на РЗОК - Кюстендил, с който е отказано на Гергана Илиева заплащането от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) на лекарствен продукт "Eylea". Илиева е подала молба вх. № 94-01-33/27.03.2014 г., в която е изложила здравословното си състояние, с оглед на което е поискала от директора на РЗОК да й бъдат отпуснати средства за закупуване на инжекция "Eylea", която може да послужи за запазване на зрението й, тъй като другото й око е незрящо след приложена оперативна намеса. Към молбата си Илиева е приложила и рецепта с изписаното лекарствено средство от д-р Холевич, становище от д-р Холевич за здравословното състояние на пациентката й и необходимостта от използването на лекарствения продукт за запазване на зрението й и липсата на финансови средства за закупуването му от болната. Приложени са и епикризи, от които се установява здравословното състояние на Илиева, издадени при прегледи в СБАЛ по очни болести "Зора" ООД. В отговор на молбата й директорът на РЗОК - Кюстендил е издал процесното писмо, като в него е изложил, че с писмо изх. № 94-01-20 от 10.03.2013 г. на Илиева й е отговорено, че лекарственият продукт "Eylea" не фигурира в позитивния лекарствен списък, съгласно който НЗОК заплаща лекарствените продукти за домашно лечение на здравноосигурените лица, поради което РЗОК не може да бъде полезен в случая на Илиева и й е предложено да се обърне за финансова помощ и съдействие към Здравната комисия на Общински съвет - Дупница и Дирекция "Социално подпомагане" в община Дупница. За да уважи сезиралата го жалба първоинстанционният съд е приел, че писмото на директора на РЗОК - Кюстендил представлява волеизявление на административен орган, с което отказва частичното или пълно отпускане на средства от бюджета на НЗОК за закупуване на лекарствени средства по реда на чл. 56, ал. 3 от ЗЗО (Закон за здравното осигуряване). С оглед тази преценка първоинстанционният съд е заключил, че това е административен акт, който подлежи на съдебен контрол. Изложено е, че същият е постановен при съществени нарушения на съдопроизводствените правила, како и че липсват мотиви за постановения отказ. Административен съд - Кюстендил е посочил, че директорът на РЗОК - Кюстендил не е дал указания на молителката за отстраняване на недостатъци на искането й, което е нарушение на чл. 30, ал. 2 във връзка с чл. 29, ал. 2 от АПК и като такова представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като отказ по нередовно искане е основание за незаконосъобразност по чл. 146, т. 3 от АПК. Констатирано е още, че административният орган не е предприел действия за изясняване на фактите и обстоятелствата от значение за случая, което е нарушение на чл. 35 и чл. 36 от АПК. Изложено е също, че отказът на директора на РЗОК - Кюстендил, обективиран в процесното писмо, не е мотивиран, като само бланкетно е посочено, че лекарственото средство не попада в позитивния лекарствен списък. Съдът е посочил, че този аргумент на административния орган е относим в случаите по чл. 56, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО, а в конкретния случай отпускането на исканите средства се реализира с разрешение на съответния директор на РЗОК, поради което изложените от него съображения са извън обстоятелствата и основанието на искането. Предвид изложеното Административен съд - Кюстендил е отменил процесното писмо, обективиращо отказ за заплащане от НЗОК на лекарствения продукт "Eylea", издадено от директора на РЗОК - Кюстендил, и е изпратил преписката на административния орган за ново произнасяне по сезиралата го молба и при съобразяване с указанията. дадени в мотивите на постановеното решение. Атакуваното пред настоящата инстанция съдебно решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от компетентен съд в рамките на правомощията му, след надлежно сезиране от активно легитимирана страна. Решението на Кюстендилският административен съд е и правилно, като съображенията на първоинстанционният съд се възприемат изцяло от настоящата инстанция, поради което не следва да бъдат дословно преповтаряни в настоящото изложение. Индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1 от АПК е изричното волеизявление или изразеното с действие или бездействие волеизявление на административен орган или на друг овластен със закон за това орган или организация, с което се създават права или задължения или непосредствено се засягат права, свободи или законни интереси на отделни граждани или организации, както и отказът да се издаде такъв акт. В настоящият случай оспореното писмо изразява волеизявление на компетентният да се произнесе по искане на основание чл. 56, ал. 3 от ЗЗО орган, с което непосредствено се засяга правото на Илиева като здравноосигурено лице да получи лекарствен продукт напълно или частично заплатен от НЗОК. Разпоредбата на чл. 56, ал. 3 от ЗЗО предвижда, че предписването и получаването на лекарствени продукти, напълно или частично заплащани от НЗОК извън тези по ал. 1 и 2 от изпълнител на медицинска помощ, се извършва след писмена обосновка на необходимостта, като заплащането на тези лекарствени продукти става с разрешение на директора на съответната РЗОК. Гергана Илиева е подала молба за заплащане на лекарствен продукт "Eylea", в която е изложила причините, които налагат употребата на посочения лекарствен продукт, и е приложила становище от лекаря, който й е изписал този продукт, ведно с рецептата и епикризи, удостоверяващи здравословното й състояние. В отговор на нейното искане директорът на РЗОК, който е компетентният да се произнесе по искане, имащо характер на такова по чл. 56, ал. 3 от ЗЗО, е издал писмо изх. № 94-00-33/28.03.2014 г., с което на молителката е отговорено, че лекарственият продукт "Eylea" не попада в позитивния лекарствен списък, съгласно който НЗОК заплаща лекарствените продукти за домашно лечение на здравно осигурените лица, поради което РЗОК не може да й бъде полезна в конкретния случай. Правилен е изводът на първоинстанционния съд, че в случая липсват мотиви във връзка с направеното искане, а е изложено единствено съображение, което се отнася за случаите по чл. 56, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО. С оглед на това реално липсват мотиви на обективирания в писмото отказ, не са налице фактическите и правните основания за постановяването му, което навежда към извода, че липсват и основания за издаването му, поради което правилно първоинстанционният съд е приел оспореното писмо за незаконосъобразно. Обективираният в писмото на директора на РЗОК - Кюстендил отказ е постановен и при съществено нарушение на чл. 30, ал. 2 от АПК, с оглед възражението на административния орган, че от молбата на оспорващата не е станало ясно какъв вид финансиране е поискала. Според чл. 30, ал. 2 от АПК ако искането не удовлетворява останалите изисквания на закона, заявителят се уведомява да отстрани недостатъците в тридневен срок от съобщението за това с указание, че неотстраняването им ще предизвика прекратяване на производството. В случая от данните по делото не се установява да има уведомяване на молителката за недостатъци в подадената от нея молба и да й бъде предоставен 3-дневен срок за санирането им. В оспореното писмо единствено е отбелязано, че РЗОК не може да й бъде полезна, тъй като лекарството "Eylea" не попада в позитивния лекарствен списък. Липсват посочени фактически основания, от които да се обоснове волята на компетентния орган за постановения отказ с посоченото съдържание. Такива не се съдържат и в представената по делото административна преписка. Липсата на фактически основания съставлява нарушение на изискванията за форма на административния акт съгласно чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК и обуславя незаконосъобразност на оспорения отказ само на това основание. Налице е и липса на изясняване на релевантните факти, което е в разрез с чл. 35 от АПК, като правилно е твърдението на първоинстанционният съд, че доказателства по административната преписка са представени само от Илиева, но и неприлагането на служебното начало при събирането на доказателства с оглед изискването на чл. 36 от АПК също представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила. В тежест на административния орган е установяването на фактическите основания за издаването на административния акт, каквито в случая изобщо не са посочени. При неустановяване на фактите следва да се приеме, че същият е издаден без основание и е незаконосъобразен. След като в административното производство фактите и обстоятелствата не са изяснени, няма как в съдебното производство да се санира този недостатък. За пълнота на изложеното по отношение на възраженията в касационната жалба, навеждащи към тезата за липсата на разрешение на употребата на лекарственото средство "Eylea", поради което било невъзможно прилагането на процедура по чл. 56, ал. 3 от ЗЗО, следва да се отбележи, че по делото е представена информация за лекарствения продукт, от която се установява, че на 22.11.2012 г. Европейската комисия е издала разрешение за употреба на Eylea, валидно в Европейския съюз. От посочената информация и от факта, че Република България е страна-членка на Европейския съюз, може да се направи извода, че разрешението за употреба на този лекарствен продукт касае и здравноосигурените в България лица. Изясняването на фактите и обстоятелствата, които са от значение за заплащането от бюджета на НЗОК на лекарственото средство "Eylea", би могло да стане само в административното производство, което обуславя извод, че при наличието на приложното поле на чл. 172, ал. 2, предл. 2 от АПК първоинстанционният съд правилно е отменил отказа на директора на РЗОК - Кюстендил, обективирано в писмо изх. № 94-01-33/28.03.2014 г., и в съответствие с чл. 173, ал. 2 от АПК правилно е наредил изпращането на преписката на административния орган за ново произнасяне по молбата. При новото й разглеждане компетентният орган следва да установи и изложи фактическа обстановка, при което да обоснове от правна страна как рефлектира тя върху правото на Илиева да получи заплащане от НЗОК на лекарствения продукт "Eylea". С оглед изхода на спора не следва да бъде уважена и акцесорната касаторова претенция за присъждане на съдебно-деловодни разноски. По отношение на искането на ответника по касация за заплащане на разноските направени пред двете съдебни инстанции, настоящият състав намира това искане за основателно, но само по отношение на разноските направени пред настоящата инстанция, тъй като в първоинстанционното производство исканите от Гергана Илиева разноски са й присъдени в пълен размер. От представените по делото доказателства се установява, че в касационната инстанция Илиева е била защитавана от адвокат Николова, с който има сключен договор за правна защита и съдействие от 20.11.2014 г. и в деня на подписването му доверителката е заплатила на пълномощника си адвокатски хонорар в размер на 500 лева. Предвид тези данни Кюстендилската районна здравноосигурителна каса следва да бъде осъдена да заплати на Гергана Илиева разноските, които последната е направила в касационното производство - 500 лева. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,