Решение № 12530 от 17.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8276/2017 г.

Решение № 12530 от 17.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8276/2017 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по две касационни жалби срещу решение № 44 от 12.06.2017 г., постановено по адм. дело № 53/2017 г. на Административен съд Шумен.

В жалбата на директора на Районната здравно осигурителна каса /РЗОК/- Шумен се излагат доводи за неправилност на решението поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, в частта, с която по жалба на "МБАЛ-Шумен" АД, е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-4/10.02.2017 г. на директора на РЗОК- Шумен, в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 6, т. 20, т. 34, и т. 35 за сумата общо в размер на 5861. 00 лева, и в частта за разноските. Иска се отмяна на решението в обжалваните му части и отхвърляне оспорването срещу административния акт. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникът по тази касационна жалба - "МБАЛ-Шумен" АД - не е изразил становище по касационните оплаквания.

В жалбата на "МБАЛ-Шумен" АД, гр. Шумен, ЕИК 127521092, гр. Шумен, ул. "В. Априлов" № 63, представлявано от изпълнителния директор д-р А. Атанасов, чрез упълномощения адвокат П. Савова, в съдебно заседание се излагат доводи за неправилност на решението в частта, с която е отхвърлена жалбата на здравното заведение срещу писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-4/10.02.2017 г. на директора на Районната здравно осигурителна каса гр. Шумен, по т. 4, т. 5, т. 7-19, включително и т. 21-32, включително, за сумата общо в размер на 11 758. 00 лева, и в частта за разноските. Иска се отмяна на решението в тези му части и отмяна на писмената покана в тази й част. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникът по тази касационна жалба- директорът на Районната здравно осигурителна каса /РЗОК/- Шумен чрез пълномощника си адвокат С. Станчев, изразява становище за неоснователност на касационните оплаквания. Претендират се разноски за касационната инстанция.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационните жалби.

Върховният административен съд прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира следното:

Касационните жалби са подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за разглеждане им и при наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което са процесуално допустими.

Разгледани по същество касационните жалби са неоснователни.

С обжалваното решение Административният съд гр. Шумен е отменил по жалба на "МБАЛ-Шумен" АД писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-4/10.02.2017 г. на директора на РЗОК - Шумен, в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 6, т. 20, т. 34, и т. 35 за сумата общо в размер на 5861. 00 лева, а в останалата й част - по т. 4, т. 5, т. 7-19, включително и т. 21-32, включително, за сумата общо в размер на 11 758. 00 лева, е отхвърлил жалбата и е потвърдил писмената покана. Съдът е присъдил разноски, съобразно уважената и отхвърлена част от жалбата.

За да постанови този резултат, съдът е приел, че: по т. 1 от писмената покана не са налице предпоставките за възстановяване на заплатената сума в размер на 774. 00 лева, тъй като за органа е съществувало задължение да извърши проверка относно спазване изпълнението на клиничните пътеки при двете хоспитализации на пациента; по т. 2, 3 и 6 от поканата е приел, че след като липсват констатации и доказателства, че по съответната КП за конкретните ИЗ-та, за които се иска възстановяване на неоснователно получени суми от ЛЗ, има нарушения, следва че оспорената покана е издадена без да са налице всички фактически основания за възстановяване на получените суми; по т. 4 и 5, т. 7 – 10, включително и т. 21-32, включително, от поканата е приел, че в посочените случаи съответната КП не е извършена от специалист, посочен в приложение № 1 към договора, както правилно е посочил и органът, следователно за изпълнителя възниква задължение да възстанови платените му за тези лечения суми в общ размер на 11 179 лева. По т. 20 от поканата съдът е приел, че в този случай ЛЗ е спазило индикациите за хоспитализация и не следва да възстанови платените за това лечение суми в общ размер на 420. 00 лева. Приел е също, че по т. 21 не са били налице индикациите за хоспитализиране на пациента, в случая не се дължи заплащане, както е посочил и органът, следователно за изпълнителя възниква задължение да възстанови заплатената му за това сума. По т. 34 и 35 от писмената покана, съдът е приел, че в случая ЛЗ е спазило индикациите за дехоспитализация на тези пациенти по КП № 175 и КП № 182 и следователно не следва да възстанови платените за това лечение суми в размер съответно на 2453. 00 лева и 574. 00 лева.

Решението е правилно, постановено е при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. Фактическата обстановка по спора е изцяло изяснена.

Директорът на РЗОК гр. Шумен, със заповед № РД-18-59 от 22.02.2016 г., е разпоредил да бъде извършена проверка на "МБАЛ - Шумен" АД гр. Шумен, със задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специалните условия на НРД за медицинските дейности /МД/ за 2015 г. и 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията, като е определил екип за извършването й. Проверката е приключила с издаване на констативен протокол № 18-59-01/09.03.2016 г., както и доклад с изх. № 21-03-46/09.03.2016 г. Въз основа на направените в тях констатации, е издаден и протокол за неоснователно получени суми № VI-178-263/15.11.2016 г., в който е прието, че:

• в 3 случая - по КП № 1 за ИЗ № 10492/2016 в 30-дневен срок от дехоспитализация на пациента, същият с ИЗ № 8628/2016, е хоспитализиран по същата КП № 1; по КП № 74 за ИЗ № 10469/2016 в 30-дневен срок от дехоспитализация на пациента, с ИЗ № 9883/2016, отново е хоспитализиран по същата КП № 74; и по КП № 265 за ИЗ № 9467/2016 в 30-дневен срок от дехоспитализация на пациента, с ИЗ № 7458/2016, е хоспитализиран отново по същата КП № 265, което е неизпълнение на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК;

• в 26 случая - по КП № 16 за ИЗ № 13812/2016 в двата екземпляра на Направление за хоспитализация за приемащ лекар е положен подписа на д-р Н. Стефанов, който не е посочен в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47/2626.05.2016 г. към Договор № 270305/24.02.2015 г. като изпълнител по КП № 16; по КП № 197 за ИЗ № 11405/2016 и по КП № 127 за ИЗ № 10996/2016 е назначена терапия на пациента след снемане на анамнеза и преглед на общото състояние и локалния статус от д-р С. Стоянов, който не е посочен в Договор № 270305/24.02.2015 г. като изпълнител по КП № 197 и по КП № 127; по КП № 29 за ИЗ № 11266/2016, за ИЗ № 11456/2016, за ИЗ № 124ЗЗ/2016, за ИЗ № 12765/2016, за ИЗ № 14959/2016, за ИЗ № 14959/2016, за ИЗ № 13964/2016, за ИЗ № 14104/2016, за ИЗ № 14311/2016 и по КП № ЗЗ за ИЗ № 14312/2016 г. в двата екземпляра на Направление за хоспитализация за приемащ лекар с положен подпис е отразен д-р Р. Халим - специализант по кардиология и е назначил терапия, вписана в медицинската документация, като по време на приема не е присъствал специалист по кардиология, включен в приложение № 1 към ИД. Д-р Р. Халим не е посочен в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47/2626.05.2016 г. към Договор № 270305/24.02.2015 г. като изпълнител по КП № 29 и КП № ЗЗ; по КП № 29 за ИЗ № 12929/2016, за ИЗ № 12405/2016, за ИЗ № 13429/2016, за ИЗ № 15175/2016, за ИЗ № 14724/2016, по КП № ЗЗ за ИЗ № 14954/2016 и по КП № 36 за ИЗ № 13243/2016 в двата екземпляра на Направление за хоспитализация за приемащ лекар с положен подпис е отразен д-р Н. Стефанов - специализант по кардиология и е назначил терапия, вписана в медицинската документация, като по време на приема не е присъствал специалист по кардиология, включен в приложение № 1 към ИД. Д-р Н. Стефанов не е посочен в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47/2626.05.2016 г. към Договор № 270305/24.02.2015 г. като изпълнител по КП № 29, № ЗЗ и № 36; по КП № 29 за ИЗ № 12779/2016, за ИЗ № 1ЗЗ63/2016, за ИЗ № 13736/2016, за ИЗ № 13235/2016, за ИЗ № 15255/2016, за ИЗ № 14ЗЗ0/2016 и за ИЗ № 14246/2016 в двата екземпляра на Направление за хоспитализация за приемащ лекар с положен подпис е отразенa д-р П. Неделчева - специализант по кардиология и е назначила терапия, вписана в медицинската документация, като по време на приема не е присъствал специалист по кардиология, включен в приложение № 1 към ИД. Д-р П. Неделчева не е посочена в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47/2626.05.2016 г. към Договор № 270305/24.02.2015 г. като изпълнител по КП № 29, което е неизпълнение на чл. 240 във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК, тъй като приема по съответната КП е извършен от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 към Допълнително споразумение № 47/2626.05.2016 г. към Договор № 270305/24.02.2015 г.;

• в 1 случай - по КП № 38 за ИЗ № 12346/2016 не са налице индикации за хоспитализация на пациента по тази КП, тъй като пациентът е със сърдечна, а не с дихателна недостатъчност, което е неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК;

• в 1 случай - по КП № 72 за ИЗ № 13213/2016 в хода на лечението се индикира оперативно лечение по КП № 173 и пациентът е дехоспитализиран с ИЗ № 14263/2016 по КП № 173, поради което НЗОК заплаща само хирургичната клинична пътека, което е неизпълнение на чл. 214 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК;

• в 1 случай - по КП № 145 за ИЗ № 6813/2016 e отчетена рехоспитализация в един и същ отчетен период за оперативна интервенция на един и същ орган по ИЗ 5827/2016 на същия пациент, което е неизпълнение на чл. 215, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК;

• в 2 случая - по КП № 175 за ИЗ 13023/2016 и по КП № 182 за ИЗ № 14694/2016 не са изпълнени критериите за дехоспитализация по съответната КП, което е неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Въз основа на изложеното е направен извод, че сумите по тези КП и ИЗ-та, общо в размер на 17 619. 00 лв., са получени неоснователно и на основание чл. 76а от ЗЗО следва да бъдат възстановени от лечебното заведение

Независимо от подаденото възражение директорът на РЗОК-Шумен е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-4/10.02.2017 г., в размер на 17 619. 00 лв., поради което е поканил дружеството в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно тези суми.

От заключението на вещите лица по назначената съдебно-медицинска експертиза, изготвена от трима лекари съответно със специалност акушерство и гинекология, гръден хирург и хирург, е установено, че по отношение на 1. По ИЗ № 10492/2016 и ИЗ № 8628/2016 са налице в пълен обем индикациите за хоспитализация на пациента, съгласно изискванията на КП № 1. Вещото лице категорично е отговорило, че при наличие на индикации, независимо от сроковете на предходната дехоспитализация, всеки пациент следва да се лекува с всички възможности на съответното лечебно заведение. 2. По ИЗ № 12346/2016 са налице следните две индикации за хоспитализация на пациента по тази КП № 38, а именно неповлияваща се или прогресираща симптоматика и развитие или прогресия на прояви във връзка с белодробно сърце. Вещото лице е посочило, че съгласно раздел ІІ Индикации за хоспитализация и лечение, т. 3 на КП № 38 са посочени четири критерия, като за хоспитализация са необходими два от тях, които за пациента са налице. Не са били налице новопоявила се или задълбочаваща се хипоксемия и възникнала или задълбочаваща се хиперкапния. Установено е, че при този пациент е налице компенсирана дихателна недостатъчност. 3. По ИЗ № 13213/2016 заключението на експертизата е категорично, че не са налице индикации за хоспитализиране на пациента по КП № 72, тъй като с оглед снетия статус на пациента и извършените изследвания не е налице остро кървене от ГИТ, което е и наложило пациентът да е дехоспитализиран с ИЗ № 14263/2016 по КП № 173. Установено е, че по КП № 74 за ИЗ № 10469/2016 и ИЗ № 9883/2016 са налице всички индикации за хоспитализация на пациента по тази КП и няма основание да не се допусне рехоспитализация на пациента след като има индикации за това, независимо че е в 30-дневния срок от дехоспитализацията по същата КП. Вещото лице е отговорило в подобен смисъл и по отношение на КП № 145 за ИЗ № 6813/2016 и ИЗ № 5827/2016, където e отчетена рехоспитализация в един и същ отчетен период за оперативна интервенция на един и същ орган. Според заключението на експертизата, по КП № 175 за ИЗ 13023/2016 и по КП № 182 за ИЗ № 14694/2016 са спазени всички критерии за дехоспитализация и при двамата пациента. При пациент с ИЗ № 13023/2016, последващата хоспитализация по КП № 195 с ИЗ № 14392 е в следствие на нова тромбоза на тънкото черво, което няма как да се предвиди и не е последствие от предходна дейност. При пациент с ИЗ 14694/2016, последващата хоспитализация по КП № 195 с ИЗ № 15355 е в следствие на ново заболяване и не е последствие от предходна дейност. Вещото лице дори е посочило, че ако пациентът е имал перитонит при изписването по КП № 182, той няма как да преживее 6 дни до следващата хоспитализация по КП № 195.

Решението е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон, след задълбочен анализ на събраните по делото доказателства и изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за делото.

По т. 1, т. 2 и т. 3, т. 6 от писмената покана е правилна преценката на съда, че установените факти не са достатъчно основание да се претендира възстановяване на заплатените средства от ЛЗ. За да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове недължимост на плащането, което от своя страна може да бъде обосновано с нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н. В случая липсва твърдение за нарушение от страна на ЛЗ, което да обоснове извод за недължимо получаване на сумите по съответните клинични пътеки. Както основателно е подчертал първоинстанционният съд, от административния орган не са направени констатации, че от ЛЗ са допуснати нарушения във връзка с алгоритъма на съответната КП, както и критериите за хоспитализация и дехоспитализация. При тази връзка ВАС споделя изводите на административния съд, че не са налице предпоставките за възстановяване на заплатената сума общо в размер на 1640. 00 лева, предвидени в чл. 259, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г.

Предвид установената фактическа обстановка, правилно е прието от съда и от административния орган, че по т. 4, т. 5, т. 7-19, включително и т. 22-32 от поканата, за посочените ИЗ съответната КП не е извършена от специалист, посочен в приложение № 1 към договора, следователно за изпълнителя възниква задължение да възстанови платените му за тези лечения суми в общ размер на 11 179 лева. Това представлява неизпълнение на чл. 240 във вр. с чл. 210, ал. 1, т. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., както правилно е приел и административният орган и следователно за изпълнителя възниква задължение да възстанови платените му за тези лечения суми. В този смисъл обоснован се явява изводът на първоинстанционния съд, че в случая е налице щета за НЗОК общо в размер на 11 758. 00 лева, които следва да бъдат възстановени съгласно чл. 56, ал. 1 от договора.

Касационната жалба срещу първоинстанционното решение, в частта, в която е отменена писмената покана в частта й по т. 20, настоящият състав намира за неоснователна. Предвид събраните по делото доказателства и заключението на вещото лице – прието без оспорване от страните, обоснован е изводът на съда, че ЛЗ е спазило индикациите за хоспитализация на пациента по КП № 7 и не следва да възстановява платените за това лечение суми в размер на 420. 00 лева. По т. 21 обаче, в съответствие с приетото от съда и административния орган, категорично е установено, че не са били налице индикациите за хоспитализация на пациента по КП № 72 и не би могло да се приеме, че е било налице остро кървене от ГИТ. В случая за извършеното лечение на пациента по КП № 72 не се дължи заплащане, което представлява неизпълнение на чл. 214 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г., както правилно е приел съдът и административният орган, и следователно за изпълнителя възниква задължение да възстанови платената му за това лечение сума в размер на 579. 00 лв.

Относно т. 34 и т. 35 от писмената покана фактическата обстановка и правните изводи на първоинстанционния съд също са безспорни.

От доказателствата по делото, а и от заключението по изслушаната и приета СМЕ, решаващият състав правилно е приел, че за посочените ЗОЛ са били налице индикации за дехоспитализация по КП № 175 и 182. Вещото лице изрично е посочило, че последващата хоспитализация, независимо че е на следващия ден от дехоспитализацията, е вследствие на нова тромбоза на тънкото черво, което няма как да се предвиди, но не и последствие от предходната медицинска дейност. Ето защо правилно Административният съд гр. Шумен е приел, че не е налице неизпълнение на чл. 210, ал. 1, т. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Извършеното плащане на лечебното заведение на посочената сума по КП № 175 и 182 е за клинични пътеки, които са изпълнени в съответствие, поради което е налице правно основание за отмяната на писмената покана в тази част за връщането на заплатената сума по КП като неоснователно получена.

Неоснователен е доводът в касационната жалба на "МБАЛ -Шумен" АД за липса на материалноправни предпоставки за издаване на оспорената покана, поради незаконосъобразност на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Решението е издадено от Националната здравноосигурителна каса, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г. и е приложимо материално право, на основание чл. 142, ал. 1 АПК, чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО във връзка с неприемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2 ЗЗО. Това решение не е отменено по реда на съдебния контрол, а инцидентна преценка на законосъобразността му, включително – на валидността му е недопустима в това производство. Следва да се отбележи, че Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК не е нищожен акт, тъй като е издадено при наличие на законова делегация, съгласно влезли в сила на 1.01.2016 г. изменения и допълнения на ЗЗО. Писмената покана е издадена за нарушения, допуснати от лечебното заведение през м. май-септември 2016 г. Проверката е извършена по реда на чл. 76а от ЗЗО, започнала е при действието на чл. 54, ал. 9 и чл. 55, ал. 2, т. 6а и т. 6б от ЗЗО, т. е. след 01.01.2016 г. Разпоредбата на § 45 от ПЗР към ЗИД на ЗЗО, с позоваване на чл. 34 от Указ № 883 от 24.04.1974 г. за прилагане на Закона за нормативните актове, се отнася до случаите на започнати проверки до влизане в сила на ЗИД на ЗЗО /ДВ, бр. 98/2015 г., в сила от 01.01.2016 г. /. Преходната разпоредба засяга действие на подзаконов нормативен акт – НРД и не дерогира влезлите в сила законови разпоредби, с аргумент от чл. 15, ал. 3 от ЗНА. Следователно за медицинските дейности от 1 април 2016 г. се прилагат Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК и Националният рамков договор от 2015 г., доколкото не е изменен с Решението, съгласно § 2, ал. 2 от последното.

По изложените съображения, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и съответстват на приложимите правни норми. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора искането на страните за заплащане на разноски е неоснователно. Всяка една от страните следва да понесе разноските за касационната инстанция така, както са направени.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,