Решение № 15296 от 10.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 6036/2020 г.

Решение № 15296 от 10.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 6036/2020 г., VI о., докладчик съдията Нели Дончева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 613/03.02.2020 г., постановено по адм. дело № 6849/2019 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-49/20.05.2019 г., издадена от директора на СЗОК, с която Многопрофилна болница за активно лечение "Вита" ЕООД гр. София е поканена да възстанови суми, получени без правно основание. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на атакуваното решение, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Излагат се подробни съображения, че макар и да не е оспорено приетото от първоинстанционния съд заключение на вещото лице по назначената СМЕ, в писмените им бележки е отразено защо не следва да се кредитира заключението, предвид наличието на категорични доказателства за кървене от ГИТ при четиримата пациенти и следователно липсата на индикация за хоспитализация. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът – Многопрофилна болница за активно лечение "Вита" ЕООД гр. София, редовно призован, представител не се е явил в с. з. В писмения отговор на касационната жалба, процесуалният представител на ответника, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила, като се претендират и направените разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд – състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана изх. № 29-02-49/20.05.2019 г., издадена от Директора на СЗОК, с която Многопрофилна болница за активно лечение "Вита" ЕООД гр. София е приканено да възстанови суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ЗЗО, в общ размер на 2 400 лева, по 600 лева за четири ИЗ, поради неспазване изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 286, т. 6. "а", във връзка с чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. От събраните по делото доказателства се установява, че в изпълнение на заповед № РД-18-402 от 05.03.2019 г. на директора на СЗОК е извършена проверка на ответното дружество във връзка с контрола по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018 г. и внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ. При проверката, извършена в сроковете и от определените със заповедта на директора на СЗОК длъжностни лица, е констатирано че по КП № 72 – Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт, при четири пациента - ИЗ № 3897/2018 г., № 4000/2018 г., № 4133/2018 г. и № 3990/2018 г. с диагнози съответно: хематемезис; мелена, гастритис ерозива и мелена не са спазени индикациите за хоспитализация на ЗОЛ по КП, с което не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 286, т. 6. "а", във връзка с чл. 347, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. За резултатите от проверката и констатираното при нея са изготвени протокол № РД-18-402-1 от 05.03.2019 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-402-2 от 11.03.2019 г., срещу които управителя на ответното дружество подал възражение, което постоянно действащата комисия приела за неоснователно. Последвало издаването на атакуваната писмена покана, в която били отразени посочените по-горе констатации от посочените протоколи. По делото е приета съдебно-медицинска експертиза, неоспорена от страните, по която вещото лице е установило, че са спазени индикациите за хоспитализация по клинична пътека № 72 по отношение на четиримата ЗОЛ. Посочило е че по ИЗ № 3897/18 г., ИЗ № 4000/18 г. и ИЗ № 3990/18 г. са налице прояви на мелена, хематин и др., а за ИЗ № 4133/18 г. гастроскопски данни за наличие на хематин и антрум, занижени стойности на хематологичните показатели и други, които сочат наличието на индикациите за диагностика и лечение на остър кръвоизлив от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) по процесните ИЗ. Липсата на обективна инструментална находка показваща кървене от ГИТ вещото лице е обяснило с евакуирането на цялото количество кръв от поставената при лечението сонда, както и с очистване на чревния тракт с направени клизми и дадени очистителни медикаменти. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приел оспорената писмена показа за издадена от компетентен орган, в изискуемата писмена форма и при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но при неправилно приложение на материалния закон. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд счел, че административният орган не е обосновал извод за допуснато нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 286, т. 6, б. "а" във вр. с чл. 347, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., водещо до възстановяване на неоснователно получени суми по КП № 72 за четирите ЗОЛ, визирани в атакуваната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, поради което отменил същата. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган – директора на СЗОК, с оглед правомощията му по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, при спазване на административно-производствените правила, разписани в чл. 76а, ал. 1 - ал. 3 от ЗЗО, притежава законово изискуемото съдържание, в което са изложени фактическите и правни основания за издаването й, но при неправилно приложение на материален закон и целта на закона. Съгласно чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД МД за 2018 г. изпълнителят на медицинска помощ се задължава да осигурява на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълнява правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената, а съгласно чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД МД за 2018 г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения - индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Съответно при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр, съгласно чл. 347, ал. 1 от НРД МД за 2018 година. В случая административния орган, при последващия контрол по изпълнение на договора с НЗОК, е счел че ответното дружество, като изпълнител по договора, не е спазило индикациите за хоспитализация на четирима ЗОЛ по КП № 72, с което не са спазени посочените по-горе изисквания. Този извод на административния орган се опровергава от приетата и неоспорена по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно която индикациите за хоспитализация на посочените ЗОЛ по клиничната пътека са били спазени. Неоснователни в тази насока се явяват твърденията на касационния жалбоподател, че първоинстанционния съд не е взел предвид наведените доводи за некредитиране на заключението на вещото лице. Следва да се посочи, че съдът не разполага със специални знания в областта на медицината и след като касационния жалбоподател не е оспорил заключението на СМЕ, не е поставил допълнителни въпроси към вещото лице и не е поискал назначаване на тройна СМЕ, недоказани се явяват твърденията му за липса на данни за хоспитализация на ЗОЛ. Административният орган е задължен да установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да издаде процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, което в случая не е изпълнено. След като индикациите за хоспитализация по КП 72 са били спазени и са били изпълнени условията за завършена КП, извършеното плащане от СЗОК на изпълнителя на БМП за посочените случаи се явява правилно и няма законово основание за възстановяване /връщане/ на изплатените суми. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция и не следва да се преповтарят, с оглед разпоредбата на чл. 221, ал. 2, изр. 2 АПК. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, при която настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му, последното като валидно, допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. "първо" от АПК Върховният административен съд, шесто отделение