Решение № 4307 от 24.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 9937/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Управител НЗОК, чрез гл. юриск. Миличин, срещу Решение 2238 от 11.06.2024 г., постановено по адм. дело 895/2023 г. по описа на Административен съд Пазарджик. Излагат се доводи за неправилност на обжалвания съдебен акт, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост - относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Прави се искане за отмяната му. Претендира разноски за заплатената държавна такса. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на ответника. Ответникът Н. С. С. от гр. Пазарджик, чрез адв.Т. Евтимова и адв.М. Петрова, счита касационната жалба за неоснователна, а атакуваното с нея съдебно решение за правилно, поради което настоява за оставянето му в сила. Претендира присъждане на направените по делото разноски. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Решение РД-Е-126-90/23.03.2023 г. на управителя на НЗОК, в частта, в която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 19, ал. 1, от Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5 9, чл. 26, буква Б, параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския Парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване, е отказана подлежаща на възстановяване сума за разликата от 1882,62 евро до сумата от 62842.85 евро, заплатена от Н. С. С. за лечение в Република Гърция по подадено от лицето заявление с вх. Е126-01-145/09.12.2021 г. По делото е безспорно установено, че на Н. С. е издадено предварително разрешение за лечение с решение РД-Е112-33/01.06.21 г. на управителя на НЗОК гр. София, с което и е било разрешено провеждане на планово лечение, което да се осъществят в Metropolitan General hospital, гр. Атина Гърция, съгласно предвидена оферта и след определяне на дата за прием в лечебното заведение. В тази връзка, на същата бил издаден формуляр S2, изх. Е112-4/08.06.2021 съгласно Регламенти на ЕС 883/04 и 987/09 за право на планирано лечение, в който били посочени периода на лечението и мястото, в което то ще се осъществи. ЗОЛ Н. С. е получила медицинско обслужване и лично е заплатила съответното лечение в периода от 01.10.2021 г. до 16.11.2021 г.. Със заявление вх. Е126-01-145/09.12.2021 г. Н. С. е поискала възстановяване на извършените разходи по реда на чл. 25 (Б), параграф 5 9, чл. 26, (Б), параграф 6 и 7 от Регламент 987/2009 или действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, по цени на осигурителната институция по място на предоставяне на медицинската помощ. Към заявлението представила разходо-оправдателни документи за сума в размер на 62 842, 85 евро. От страна на НЗОК е изпратено запитване с формуляр Е 126 BG "Справка за ставките за възстановяване на обезщетения в натура" с попълнена от НЗОК част "А" с приложена медицинска документация за проведено лечение и реално извършените от лицето разходи, издадена от лечебното заведение в оригинал, ведно с копия от всички документи към заявлението, свързани с лечението в и извън периода на формуляр S2. Постъпил отговор (Квх. Е126-01-145/14.11.2022) от органа за връзка в Гърция - National Organization For Health Care Services Provision - Central Cervices (E.O.P.Y.Y.-KE IPIRESIA), според който сумата, подлежаща на възстановяване от местната осигурителна институция възлиза на 1882,26 евро. Върху всяка една от фактурите, представени от НЗОК било извършено отбелязване, като само върху две от фактурите, извън периода на лечение по формуляр S2 били посочени суми, подлежащи на възстановяване. Въз основа на тези данни е издадено Решение РД-Е-126-90/23.03.2023 г. на управителя на НЗОК. Първоинстанционният съд приел, че решението на управителя на НЗОК е издадено от компетентен орган, но при допуснати съществени процесуални нарушения и нарушение на материалния закон, водещи до материална незаконосъобразност на акта. Посочено е, че органът не е изяснил в съответствие със задълженията си по чл. 35 и чл. 36 от АПК как е формирана сумата за възстановяване в размер на 1882,26 евро. Гръцкият отговор съдържал единствено сумата за възстановяване без данни как същата е обвързана с конкретни данни и ставки, въз основа на които да се установи как е определена. Не можело да се установи също дали, според гръцката институция не са представени необходимите документи, обосноваващи по - висок размер за възстановяване или са представени всички документи, но гръцките регламенти не предвиждат възстановяване на съответните суми. Освен това, не ставало ясно по никакъв начин за кои медицински дейности се предвижда възстановяване на сумата, респективно не се предвиждат суми за възстановяване. Крайно недостатъчно за определяне на релевантните факти било позоваването в решението на ВРИД Управител на НЗОК на ръкописни отметки (неясно, поставени от кого) с определени цифри върху всяка една от представените фактури, още повече, че от попълнения формуляр Е 126 излизало, че за лечението през периода, посочен във формуляр S2, не се предвиждат ставки за възстановяване. Предвид обстоятелството, че на жалбоподателката било издадено предварително разрешение за получаване на лечение за сметка на НЗОК на територията на друга държава-членка на ЕС, както и формуляр S2, а разходите по лечението били поети от физическото лице, което е представило пред НЗОК оригинални разходни документи за проведеното лечение, направило е искане за възстановяването им и към този момент разрешението за лечение е било налице, били изпълнени всички предпоставки на Регламент (ЕО) 987/2009 г. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, съдът приел, че постановеният отказ за пълно възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК е материално незаконосъобразен. Върховният административен съд, шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо и правилно, като краен резултат. Административен съд Пазарджик правилно е установил приложимите за случая правни норми във връзка с проведеното на ответника по касацията лечение. Към случая е относим чл. 20 от Регламент (ЕО) 883/2004 г. (основния регламент) и свързаните с него разпоредбите на чл. 26 от Регламент 987/2009, озаглавен "Лечение по график". Според чл. 26 § 6 от Регламент 987/2009 без да се засяга параграф 7, mutatis mutandis се прилага член 25, параграфи 4 и 5 от регламента по прилагане. Съгласно чл. 25, § 4 от Регламент (ЕО) 987/2009 г. ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по член 19 от основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на разходи. Съгласно чл. 25, § 5 от Регламент (ЕО) 987/2009 г. в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане. При поискване институцията по мястото на престой предоставя на компетентната институция цялата необходима информация за тези ставки или суми. Според чл. 26 § 7 от Регламент 987/2009 ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка. В конкретната хипотеза приложение намира и Решение на Съда (четвърти състав) от 23 септември 2020 година по дело C-777/18 (WO срещу Vas Megyei Kormбnyhivatal), в което се изследва въпроса относно предметния обхват на понятието лечение по график по смисъла на чл.20 от Регламент 883/2004 във връзка с чл. 26 от Регламент 987/2009, като се отбелязва, че макар посоченото понятие да не присъства буквално в първата от тези разпоредби, от втората от тях, която изрично е озаглавена Лечение по график, разглеждана във връзка със съображение 16 от Регламент 987/2009, следва, че това понятие обхваща здравното обслужване, което осигурено лице получава в различна държава членка от тази, в която е осигурено или пребивава, и което се изразява в обезщетения в натура, посочени в член 20, § 1 от Регламент 883/2004, към който чл. 26 от Регламент 987/2009 изрично препраща. Трябва да се направи уточнението, че лечението по график по смисъла на тези разпоредби се различава от това по чл. 19 от Регламент 883/2004 и по чл. 25 от Регламент 987/2009, което представлява непредвидено лечение, предоставено на осигуреното лице в държавата-членка, до която се е придвижило, например с цел туризъм или обучение, и което се оказва необходимо от медицинска гледна точка, за да не бъде лицето принудено да се завърне в компетентната държава членка преди края на предвидената продължителност на престоя му с цел получаване в нея на необходимото лечение (вж. по аналогия решение от 15 юни 2010 г., Комисия/Испания, C-211/08, EU: C: 2010: 340, т. 5961). При тази нормативна регламентация, при подадено заявление за възстановяване на суми от НЗОК, лицето получило трансгранично лечение, има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство (чл. 25, (Б), § 6 от Регламент (ЕО) 987/2009 г.), или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта (чл. 25, (Б), § 5 от Регламент (ЕО) 987/2009 г.). Във втория случай, разходите се възстановяват съгласно ставките за възстановяване, прилагани от институцията по мястото на престой, т. е. само в рамките на ставките, установени в местното законодателство за този вид медицинска помощ. Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държавачленка, след издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване за процесния случай е определена във Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25б, § 5-9, чл. 26б, § 6, 7 от Регламент 987/2009, чл. 34 от Регламент 574/72, директива 2011/24/ЕС за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване или по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване РД-16-41/28.07.2021 г., утвърдени от Управителя на НЗОК (наричани за краткост Правилата). Съгласно чл. 1, ал.1 т. 2 от Правилата, същите уреждат реда за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово) лечение, за което има издадено разрешение, оказано в друга държава-членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004, като за целта се подава заявление по чл.2 т.1 от Правилата. В отговор на запитване на НЗОК за ставките за обезщетения в натура, съгласно чл.20 от Регламент 883/2004 във връзка с чл. 26 от Регламент 987/2009, от институцията по мястото на оказване на помощта е представен отговор, в който е посочено, че по представените разходо-оправдателни документи, подлежащата на възстановяване сума е в размер на 1882,62 евро, като в същото време е нанесена забележка в т.10 от формуляра, че Доплащането от страна на пациентите или друг вид разходи, които според националното законодателство натоварват финансово осигурените граждани, не се възстановяват от националната схема за социално осигуряване. Възстановяването на разходите се извършва само при представяне на оригинални удостоверения за извършени здравни грижи/фактури и доказателство за плащане с името на пациента. При тези факти е основателна констатацията на първоинстанционния съд, че не са изяснени обстоятелствата във връзка с подаденото заявление, като не става ясно как са определени ставките за обезщетения в натура. Не става ясно и дали компетентната институция в Гърция е приела, че се касае за доплащане или че заявителката е финансово осигурено лице, или дали не са представени оригинални удостоверения за извършени здравни грижи/фактури и доказателство за плащане с името на пациента. Не е ясно и дали в осигурителната система на Гърция е предвидена ставка за възстановяване на ползваното лечение. Обективираният във формуляр Е126 отговор, съдържа единствено сума за възстановяване, но без същата да е обвързана с конкретно посочени фактури и ставки и при липса на други данни, въз основа на които да се установи как е определен размерът на сумата за възстановяване. При тези данни, административния орган е следвало да извърши допълнителни проучвания за приложимите ставки, респективно да изиска допълнителни доказателства от заявителката, ако се касае за непопълване на административната преписка. Вместо това същият е преминал към издаване на оспорения административен акт нарушение на разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК, за изясняване на всички обстоятелства по случая. Допуснатото нарушение е съществено, тъй като може да повлияе на крайния административен акт, защото в случай, че в Република Гърция не са предвидени ставки за възстановяване на ползваното обезщетение в натура, то съгласно чл.17 ал.1 от Правилата е можело те да бъдат възстановени по цени на НЗОК, дори без съгласието на заявителя. В подкрепа на извода, че случая не е изяснен цялостно са и изложените пред касационната инстанция твърдения, че за лечението на Н. С. бил приложен чл. 62 от Регламента по прилагане, като налице били искове от гръцката институция към НЗОК, по които било налице плащания още към 2022 г. По представения формуляр S2 бил наличен иск (заплатен) за 19 479,14 евро, а по представена Европейска Здравноосигурителна карта - за 21 136,18 евро (също заплатен). В тази връзка са представени по делото два броя индивидуални справки за действителни разходи, формуляр Е125, първият за получено обезщетение по формуляр ES2 от 07.06.2021 г., а втория за получено обезщетение по европейска здравноосигурителна карта. Твърдението е, че посочените искове са постъпили чрез система за електронен обмен и на са били известни на административния орган при издаване на оспорения административен акт. В случай, че посоченото твърдение е основателно, това би означавало, че ответника по касацията С., в съответствие с предвиденото в чл.25Б §4 от Регламент 987/2009 е отправила искане за възстановяване на разходите на обезщетенията в натура по член 19 от основния регламент до институцията по мястото на престой в случая в Република Гърция и тя е възстановила същите на С.. Само в този случай, съгласно чл.62 § 1 от Регламент 987/2009 би възникнало основание за институцията по мястото на престой да иска възстановяване на разходите за обезщетения в натура от компетентната институция, в случая НЗОК. При това положения С. не би имал основание да иска възстановяване на същите разходите за обезщетения в натура от НЗОК, с оглед разпоредбата на чл.25Б §5 от Регламент 987/2009. Тези обстоятелства не би могло да бъдат изяснени пред касационната инстанция с оглед забраната по чл.220 от АПК, нито това би било възможно при връщане на делото за ново разглеждане на първоинстанционния съд. За изясняване на случая вероятно ще бъде необходима размяна между компетентни институции на държави-членки на структурирани електронни документи (СЕД) по смисъла на чл. 1, буква г от Регламент 987/09 г. за електронен обмен на информация между държавите членки, което не е възможно да се осъществи от други държавни институции, които не са включени в прилагането на регламента. Касае се за събиране на доказателства и извършване на преценка предоставена в изключителна компетентност на административния орган съгласно чл.173 ал.2 от АПК, поради което правилно делото му е върнато като преписка за ново произнасяне. По горните съображения Върховният административен съд намира, че правилно първоинстанционния съд е приел, че оспореното решение на управителя на НЗОК е издадено в нарушение на процесуалните правила, като преписката е върната на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона и изясняване фактите по случая. Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 3 АПК, своевременно направеното искане за присъждане на съдебни разноски от ответника по касацията е основателно. Същите следва да бъдат определени, в съответствие с представения договор за правна защита и съдействие, като от бюджета на органа издател на отменения акт, в полза на Н. С. С. следва да се изплати сума в общ размер 4 720 лева възнаграждение за един адвокат. Неоснователно е възражението за прекомерност, тъй като адвокатския хонорар е определен съобразно фактическата и правна сложност на делото. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение