Решение № 5683 от 25.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 1492/2014 г.

Решение № 5683 от 25.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 1492/2014 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пазарджик против решение № 720/20.12.2013 г. по адм. дело № 605/2013 г. на Административен съд - гр. Пазарджик, с което е отменена писмена покана № 13/29 - 02 - 1129/2.11.2011 г., издадена от касатора и са присъдени разноски. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с неточно прилагане на чл. 24 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз - 2011 г. и чл. 12 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Обосновава се, че неконкретизирането в писмената покана на обстоятелствата, от които може да се прецени на кое от двете лечебни заведения е следвало да се заплатят дублираните дейности по процесните клинични пътеки не съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "Здраве - Велинград" ЕООД, гр. Велинград чрез юрисконсулт Ненчева изразя становище за неоснователност на същата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Посочва, че правилно административният съд е приел, че при издаването на оспорената покана е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, изразяващо се в неизясняване на релевантните за случая факти, което е довело до издаване на необоснован и незаконосъобразен административен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е неоснователна. Предмет на контрол пред Административен съд - гр. Пазарджик е писмена покана № 13/29 - 02 - 1129/2.11.2011 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пазарджик, с която МБАЛ "Здраве - Велинград" ЕООД, гр. Велинград е задължено да възстанови сумата от 4 246,00 лева, представляваща получени без основание средства за медицински дейности за месеците април - юни по 10 случая (ИЗ) по клинични пътеки № 1 "Исхемичен инсулт без тромболиза - за възраст над 18 години"; № 47.1 "Нестабилна форма на ангина пекторис /остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение с насочване за ранна коронарография и болничен престой до 1 ден"; № 47.2 "Нестабилна форма на ангина пекторис /остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение с насочване за ранна коронарография и болничен престой до 3 дни"; № 102 "Бронхопневмония при лица под 18 годишна възраст"; № 103 "Бронхиолит при деца под 18 годишна възраст"; № 222 "Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник - без кодове -*86.93; *86.66; *86.61"; № 280 "Хирургично лечение на изгаряния с площ над 5% от телесната повърхност, с хирургична обработка на раневите повърхности - без деца до 6 годишна възраст". В мотивите на оспорената покана е посочено, че пациентите по 10-те ИЗ в срок от 30 дни от дехоспитализацията са постъпили със същата диагноза, по същата или сходна клинична пътека в друго лечебно заведение, поради което лечебното заведение - МБАЛ "Здраве"-Велинград, в което първоначално са били лекувани няма правото да му бъдат заплатени сумите по осъществените клинични пътеки, като изплатени в нарушение на изискванията по чл. 8, ал. 1, чл. 12 и чл. 6 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ - Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 21, ал. 1 от индивидуален договор № 13/РД-29-430/25.02.2011. В разпоредбата на чл. 8, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ - Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, е предвидено, че НЗОК не заплаща в случаите, в които пациентите се хоспитализират по същата или свързана със същата КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията, а в ал. 2 на същия текст от методиката е предвидено, че НЗОК не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент. В чл. 6 от методиката е предвидено, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, а според чл. 12 от същата методика, когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на последващ контрол. Обосновано съдът е приел, че няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. За да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове недължимост на плащането, което от своя страна може да бъде установено при нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н. В случая не е направена преценка на тези обстоятелства и изобщо липсва твърдение за нарушение от страна на МБАЛ "Здраве" - Велинград, което да обоснове извод за недължимо получаване на сумите по съответните клинични пътеки. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при МБАЛ "Здраве" - Велинград, то няма основание да се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответния пациент е хоспитализиран повторно, особено след като не е направена съответна проверка и не е обоснован извод, че са били налице основанията за повторната хоспитализация на пациента. При тези съображения и след служебна проверка на атакуваното съдебно решение, настоящата инстанция не констатира наличие на пороци, обосноваващи касационни основания по чл. 209 АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение