Решение № 13159 от 4.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3368/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на Р. Г. К. от гр. Кюстендил чрез особен представител адв. Г. Димитров против решение 333/13.02.2024 г., постановено по адм. дело 305/2023 г. на Административен съд Кюстендил, с което е отхвърлено оспорването в жалбата на Р. Г. К. срещу заповед РД-Е113-02-57/15.08.2023 г. на управителя на НЗОК, с която се отказва одобряване на заплащането на заявената със заявление с вх. Е113-02-48/25.07.2023 г. медицинска услуга - преглед и изследвания от медицински специалист в "Аджибадем Сити Клиник" гр. София. Поддържат се оплаквания за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствени правила касационни основания за отмяна по чл. 209, т.3 АПК. Касаторът иска отмяна на решението и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - Управителят на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, в писмен отговор чрез пълномощника гл. юрисконсулт Д. Корсемов и в съдебно заседание чрез пълномощника гл. юрисконсулт А. Тодорова изразява становище за неоснователност на жалбата и правилност на обжалваното съдебно решение, поради което иска решението да бъде оставено в сила. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. По делото от фактическа страна е установено, че административното производство е образувано по подадено от Р. К. заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето /ЗЗ/ с вх. 99-02-4/25.07.2023 г. по описа на РЗОК - Кюстендил, вх. Е113-02-48/25.07.2023 г. по описа на НЗОК, с искане за заплащане на медицинска услуга във вид на преглед и изследвания от медицински специалист в "Аджибадем Сити Клиник" гр. София на стойност 1300лв. с диагноза "WPW синдром. Аневризма на междупредсърдната преграда". Към заявлението са приложени декларация Приложение 2 към чл. 10, ал. 1, т. 5 от Наредба 2/27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, уведомление за обработване на лични данни по образец и 3 бр. епикризи от лечебни заведения. Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредбата, създадена със заповед РД-18-81/27.04.2023 г. на управителя на НЗОК, за което е изготвен Протокол Е113-07-138/09.08.2023 г. Комисията е установила, че заявителят кандидатства за одобряване на заплащането на посочените медицински услуги, но не са налице условията на чл. 4 от Наредбата, т.к. заявената за одобряване на заплащането медицинска услуга /преглед и изследвания от медицински специалист от посоченото болнично заведение/ е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по реда на Наредбата. Комисията е установила, че заявената медицинска услуга може да бъде извършена в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, както и в лечебни заведения за болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК по КП. Установена е хипотезата за отказ по чл. 6, т. 4 от Наредбата, т.к. заявената медицинска услуга е включена в обхвата на ЗЗО и се заплаща от НЗОК. При извършената проверка по чл. 46, ал. 1 от Наредбата комисията е установила друг приложим механизъм за заплащане на медицинската услуга - заплаща се от НЗОК. Комисията е предложила постановяване на отказ по заявлението на основание чл. 6, т. 4 във вр. с чл. 4 от Наредбата. В мотивирано предложение вх. Е113-02-48/10.08.2023 г. председателят на специализираната комисия е посочил установеното по заявлението в протокола от работата на комисията. С оспорената пред първоинстанционния съд заповед РД-Е113-02-57/15.08.2023 г. на основание чл. 19, ал. 7, т. 2, чл. 45, ал. 1, т. 15 от ЗЗО и чл. 21 от Наредба 2/27.03.2019 г. управителят на НЗОК е отказал одобряване на заплащането на заявената със заявлението медицинска услуга по мотиви, че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга, т.к. същата не попада в обхвата на чл. 4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18 г., съгласно чл. 6, т. 4 от Наредбата. От правна страна отказът е мотивиран с хипотезата по чл. 6, т. 4 във вр. с чл. 4 от Наредбата, а от фактическа са взети предвид представените от заявителя медицински документи - 3бр. епикризи. За да отхвърли оспорването първоинстанционният съд е приел, че заповедта е издадена от компетентен орган, спазена е писмената мотивирана форма по чл. 21, ал. 3 от Наредба 2/27.03.2019 г., като не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Относно спазването на материалния закон съдът е счел, че от съдържанието на заявлението е видно, че липсват предпоставките по чл. 4 от Наредбата, т.к. обхватът на заявената услуга не се включва в уредените хипотези, и е налице забраната за заплащане по чл. 6, т. 4 от Наредбата, т.к. заявлението касае медицински дейности в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Според съда доказателства за това са представените по делото от процесуалния представител на управителя на НЗОК писмо с приложена към него справка, неоспорени от жалбоподателя, съгласно които медицинската услуга по заявлението лечение на WPW синдром може да осъществи в рамките на клинична пътека /КП/ 33, а лечение на аневризма на междупредсърдната преграда може да се осъществи в рамките на КП 116, 117, 118 и 119, за които лечебното заведение по заявлението има сключен договор с НЗОК. Посочените КП са част от Приложение 8 към чл. 1 от Наредба 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и са включени в Приложение 17 към Националния рамков договор РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. /обн. ДВ, бр. 77/08.09.2023 г., в сила от 01.09.2023 г./. Посочените КП са част и от отменения НРД РД-НС-01-4/23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. С оглед посоченото съдът е приел, че лечението попада в обхвата на задължителното здравно осигуряване както към момента на издаване на оспорената заповед, така и към датата на постановяване на съдебното решение, поради което независимо от доказаните с медицинските документи /епикризи/ заболявания на заявителя и провежданите болнични лечения през 2020 г. и 2021 г., уреденият в Наредба 2/27.03.2019 г. ред за заплащане на медицинската услуга е неприложим. Заболяванията не попадат в обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за лицата над 18-годишна възраст. Медицинската услуга по заявлението е включена в обхвата на задължителното здравно осигуряване и се заплаща от НЗОК по друг нормативен ред. Решението е валидно, допустимо и правилно. Разпоредбата на чл.82, ал.1а от Закона за здравето регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение. Нормата на чл.82, ал. 6 ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други услуги по ал.1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Въз основа на законовата делегация е приета Наредба 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, издадена от министъра на здравеопазването. Съгласно чл. 1, ал. 1 предмет на Наредбата са медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето, за които българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване и извън медицинските услуги по чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно чл. 1, ал. 2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. В нормата на чл. 4 от Наредбата са посочени случаите, в които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане на заявените от тях медицински и други услуги, а в нормата на чл. 6 са регламентирани хипотезите, при които се отказва заплащане. Нормата на чл. 46 от Наредбата предвижда, че по всяко заявление специализираните комисии по чл. 13, ал. 1 и чл. 27, ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга. Първоинстанционният съд обосновано е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в установената писмена форма и е мотивирана, като е спазена процедурата по издаването ѝ. Проведено е заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредбата, като са спазени искванията за кворум и мнозинство. Изготвен е Протокол Е113-07-138/09.08.2023 г. от заседание на комисията и е направено мотивирано предложение до управителя на НЗОК, видно от които след разглеждане на заявлението и приложените към него документи е установено, че не са налице условията на чл. 4 от Наредбата, тъй като заявената за одобряване на заплащането медицинска услуга (преглед и изследвания от медицински специалист в Аджибадем Сити Клиник гр. София) е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по реда на Наредбата и е налице хипотезата на чл. 6, т. 4 от Наредбата, тъй като заявената медицинска услуга е включена в обхвата на задължителното здравно осигуряване и се заплаща от НЗОК. При осъществения контрол за законосъобразност на заповедта, правилно първоинстанционният съд е приел, че липсват предпоставките по чл. 4 от Наредба 2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, тъй като обхватът на заявената услуга не се включва в уредените в нормата хипотези. Налице е хипотезата на чл. 6, т. 4 от Наредбата, при която не се заплащат медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване. В процесния случай подаденото от К. заявление е относно медицински услуги преглед и изследвания от медицински специалист в конкретно лечебно заведение, като лицето е посочило в заявлението диагноза: [диагноза]. В тази връзка съдът е съобразил писмо с изх. СД-01-176/10.01.2024 г. ОТ управителя на НЗОК с приложена към него справка. Посочените в заявлението [диагноза] /[диагноза]/ и [диагноза] са част от заболяванията, чието лечение са провежда по Клинична пътека 33 Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения . Въпреки, че в подаденото от К. заявление не е посочена диагнозата [диагноза] , доколкото същата е включена в представена към заявлението епикриза и не е спорно между страните, че заявлението касае и медицинските дейности по отношение на тази диагноза, първостепенният съд правилно е преценил, че проверката следва да обхваща и наличието на предпоставките досежно нея. В тази връзка е установено, че прегледът и изследванията могат да бъдат осъществени в рамките на КП 116, 117, 118 и 119. Въпреки, че настоящата инстанция счита, че този извод е частично неправилен, предвид обстоятелството, че клинични пътеки 117 и 118 са за лечение на лица до 18 години, съответно на деца до 1 година, доколкото диагностичните дейности могат да бъдат осъществени по другите посочени КП правилно е прието, че дейностите са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и не подлежат на заплащане по реда на Наредбата. Съдебното решение е надлежно мотивирано и не са налице релевираните с касационната жалба пороци за съществени нарушения на съдопроизводствени правила. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като правилно следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора неоснователна е акцесорната претенция на касатора за присъждане на разноски за двете съдебни инстанции, а такива не са претендирани от ответника по касация, поради което не следва да бъдат присъждани и на него. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение