Решение № 12251 от 30.11.2021 г. на ВАС по адм. д. № 7759/2021 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от Ц. Петкова, чрез процесуален представител адвокат М. Шаркова, против Решение 1028 от 20.05.2021 г. на Административен съд Пловдив по адм. дело 2943/2020 г. С него се отхвърля жалбата и срещу Заповед РД-Е113-01-1156 от 30.10.2020 г. на управителя на НЗОК, с която се отказва заплащането на услуги по чл.7 и чл.8 от НАРЕДБА 2/ 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал.3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/ по заявление Е113-01 -656/ 26.06.2020 г. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие необоснованост, нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила - отменителни основания чл.209, т.3 АПК, поради което се иска отмяната му. Поддържат се доводи за нарушения на съдопхроизводсвените правила, съставляващи основания за отмяна на административния акт по чл. 146 АПК. Ответникът, управителят на НЗОК чрез процесуален представител юрисконсулт взема становище в писмен вид за неоснователност на жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на касатора срещу цитираната заповед на управителя на НЗОК издадена на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл.39 от Наредбата, във връзка с постъпило заявление от 26.06.2020г. от Ц. Петкова -[възраст], дата на раждане [дата на раждане], с направено искане за одобряване на заплащане на медицински и други услуги закупуването на лекарствени продукти:[лекарствени продукти]. Въз основа на приетите доказателства по делото се установява, че Ц. Петкова е с диагноза [диагноза] След извършена [медицинска интервенция] в Хановер, Германия е започнато лечение по протокол HIT-MED Version 4.0 от май 2017 г., като са проведени първите девет блока. От проведено МРТ на ЦНС и гръбначен стълб не са установени данни за резидуалитет или рецидив. Проведени са генетични изследвания в насока таргетна терапия след приключване на конвенционалната терапия. Становище от 23.06.2020 г. на Лечебно-диагностична комисия от Клиника по педиатрия и генетични болести, Звено по детска онкохематология към УМБАЛ Св. Георги" ЕАД, гр. Пловдив от 23.06.2020 г. е, че следва да се проведе поддържащо лечение с [лекарствени продукти]. В тази връзка Ц. Петкова подала процесното заявление за заплащане на услуги по НАРЕДБА, касаещо заплащането на горепосочените медикаменти. Проведени са поредица от заседания на специализирана комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата, становищата, на която са отразени в Протоколи от 02.07.2020г., 22.07.2020г., 11.08.2020г., 02.09.2020г., 05.10.2020г., 09.10.2020г., 30.10.2020г. Получени са два окончателни доклада с отрицателни становища от двамата външни експерти от Списъка по чл. 14, ал. 1 от Наредба 2. Проф.д-р В. Калева, изтъква: Относно предложеното поддържащо лечение с [медикаменти] не препоръчвам неговото приложение.". В становището си Д-р Х. Христозова излага виждането, че: Поддържащо лечение с таргетните медикаменти [медикаменти] не се реимбурсира от НЗОК за тази диагноза и няма утвърдени терапевтични протоколи. Случаят е обсъден от Експертен съвет по детска клинична хематология и онкология със становище от 02.10.2020 г., че предлаганата таргетна терапия с лекарствените продукти [медикаменти] не би трябвало да се финансира от НЗОК. Предложение за решение по заявлението: Отрицателно." Становището на външните специалистите е възприето от комисията към ЦУ на НЗОК. Тъй като са постъпили отрицателни становища по заявлението, то не са налице условията за заплащане на медицинската услуга. При тези заключения управителят на НЗОК е отказал заплащане на медицинската услуга по чл.7 и чл.8 от Наредбата. От приетото пред първоинстанционния съд заключение по СМЕ, се установява, че стандартното лечение е оперативно, лъчетерапия и химиотерапия по различни протоколи. След направена операция пациентката е стадирана като ТЗаМО, без резидуален ТУ, няма Ту клетки в ликвора, MYCN и бета катенин /отрицателни/ или стандартен риск от рецидив. Провежда адювантна /предпазна/ химиотерапия. В съдебно заседание пред АС-Пловдив, вещото лице заявява, че след извършване на операция е необходима адювантна или предпазна химиотерапия по протокол 6-12 месеца, тъй като в повечето случаи този вид Ту са силно чувствителни и на лъче- и химиотерапия. При пациентката е направено пълно генетично изследване FONDATION ONE CDx при което са открити генни аномалии [наименование], като въз основа на тези генетични аномалии, които отговарят за сигнални пътища на [заболяване], са препоръчани спорните медикаменти [медикаменти]. По отношение рискът за здравето на пациентката, вещото лице заявява, че не може да се даде категоричен отговор на въпроса дали това лечение ще спомогне за оздравителния процес. На следващо място вещото лице сочи, че такова лечение за [заболявания] е в рамките все още на клинични изпитвания, когато препаратите нямат регистрация за дадената локализация, като такова проучване за деца е MATCH в САЩ където всеки пациент може да получи таргентно лечение според генетичното изследване, но и там се включват пациенти с [заболявания], при които стандартната терапия не би била от полза, какъвто не е настоящия случай. Посочва се, че CDK-6 амплификацията при глиобластом води до влошена прогноза и твърде вероятно е да има рецидив при таргетирането със CDK 4-6 инхибитор или EGFR инхибитор, като тази комбинация се изпробва най-вече при карцином на гърдата и карцином на белия дроб, като все още е във втора фаза на клинично изпитване за определяне на дозировка, странични явления и таргентна група пациенти и в същото време няма данни за употребата на тези медикаменти в адювантен/предпазен план. В заключение вещото лице сочи, че поради липса на данни в научната литература до момента, не може категорично да се каже дали ще има полза или вреда, като подчертава, че и двата препарата са със значими странични явления. Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за неоснователна, като е установил фактическа обстановка, идентична с възприетата в мотивите на административния орган при издаване на обжалвания отказ. Съдът е основал изводите си на заключение на съдебно медицинска експертиза, дала отговор на поставените въпроси от жалбоподателката. Върховният административен съд, шесто отделение споделя доводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за липса на основания по смисъла на чл.146, т.3 и т.4 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата срещу оспорената заповед. Спазена е процедурата, визирана в Наредбата, по издаването на оспорената заповед. Проведени са четири заседания на специализирана комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата. По реда на чл.28, ал.1 и ал.5 от Наредбата е изискано становището на Експертен съвет. Същото е отразено в следващи два протокола от заседания на специализирана комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата, която е обсъдила становището на експертния съвет и доводите на двамата външни експерти. Неоснователни са доводите на касатора, че преценката на първоинстанционния съд е неправилна, с оглед приетото заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза. Необходимата, поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси съдебно медицинско експертиза е назначена, в съответствие с чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК), във вр. с чл. 144 АПК. Вещото лице е дало заключението си след запознаване с историята на заболяването и при подробно обсъждане на медицинската документация. Заключението е изготвено по поставените въпроси, като дадените отговори са обосновани и описани в констативно-съобразителната част. Същото е прието от първоинстанционния съд без оспорване от страните в съдебното производство. Предвид изложеното решаващият състав на първоинстанционния съд надлежно е възприел изводите на вещото лице като компетентни и обосновани и е изградил въз основа на тях своите изводи по правния спор. Фактическите констатации на контролните органи са проверени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото съобразно изискването на чл. 12 ГПК, във връзка с чл. 144 АПК. Предвид изложеното, касационната инстанция намира, че съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Според настоящият състав, оприеделящ за решаването на настоящия спор се явява и фактът, че становището на външните експерти, до което се е допитала специализираната комисия по чл.27 от Наредбата, не възприемат предписаната и заявена медицинска услуга. Експертите излагат виждания, които изцяло кореспондират с приетото и неоспорено пред първоинстанционният съд заключение на СМЕ. Не се даде категоричен отговор на въпроса дали ще бъдат налице положителни резултати от провеждането на процесното лечение с визираните в заявлението препарати. Липсата на ангажирани доказателства, които да опровергаят формирания извод от управителя на НЗОК, мотивират настоящият състав да възприеме за правилни доводите на първоинстанционния съд, касещи правилността на атакуваната заповед. Предвид сериозността на заболяването и младата възраст на пациентката, съдът не би могъл да подкрепи становище, в което преобладава вариативността и експерименталността на евентуалното лечение. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изложеното решението като правилно следва да бъде оставено в сила, поради което и на основание чл. 221, ал. 2 пр. първо АПК, Върховен административен съд, шесто отделение