Решение № 9451 от 19.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1809/2019 г.

Решение № 9451 от 19.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1809/2019 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса- гр. Бургас (РЗОК - Бургас), чрез старши юрисконсулт Е. Йорданова, против Решение № 2155/22.11.2018 г., постановено по адм. д. № 2464/2018 г. по описа на Административен съд - Бургас, с което е отменена Писмена покана, изх. № 29-02-542/03.08.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас в частта ? по т. 7, с която лечебното заведение МБАЛ "Бургасмед" ЕООД е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, в размер на 400 лв. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е недопустимо и неправилно, съгласно касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва неправилно прилагане на материалния закон по отношение на нормата на чл. 349, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2017 г., според която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая по отношение на ЗОЛ Е. Андонов по КП № 41.2, в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация в "УМБАЛ Бургас" АД, е проведена втора хоспитализация в "Бургасмед" ЕООД, като е посочено че в случаите когато няма открити основания за незаплащане, логично е да не се заплати втората по време. Установено е, че са изпълнени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм и на медицинските критерии за дехоспитализация и в двете лечебни заведения, но наложилата се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от първата обуславя заплащане само на едното лечебно заведение, съгласно нормата на чл. 15 от Приложение № 2 Б "Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ" към чл. 2 от Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС. Иска да бъде отменено обжалваното съдебно решение и да бъде оставена в сила процесната писмена покана. Претендира и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Ответникът - МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, представлявана от д-р С. Апостолов, оспорва касационната жалба по съображения, изложени в писмен отговор. Претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е неоснователна поради следните съображения: С обжалваното Решение № 2155/22.11.2018 г., постановено по адм. д. № 2464/2018 г. по описа на Административен съд – Бургас, е отменена Писмена покана, изх. № 29-02-542/03.08.2018 г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, в частта по т. 7 от поканата, с която лечебното заведение МБАЛ "Бургасмед" ЕООД е поканено да възстанови суми, получени без правно основание, в размер на 400 лв., представляващи стойността на заплатена хоспитализация на пациент с история на заболяването (ИЗ) № 19370 по КП № 41.2. Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана в оспорената й част е издадена от материално и териториално компетентен орган, но в противоречие с предвидената от закона форма, а именно- постановена е без мотивиране на какво основание е прието, че лечебното заведение е получило неоснователно сума, която следва да се върне. Посочил е, че административният орган не следва произволно да изисква суми, заплатени по КП, в случай че при извършената проверка на МБАЛ "Бургасмед" ЕООД не са установени нарушения в качеството и обема на извършените от него дейности по КП № 41. 2. Направил е анализ на подзаконовата нормативна уредба на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г., която предвижда действително заплащане само на едно от проведените по една и съща КП лечения в рамките на 30 дни, но заплащането от страна на РЗОК не се определя според поредността на хоспитализацията. Посочено е, че административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено и едва след това да прибегне съм събирането му. В случая, липсата на извършена проверка на лечебното заведение по първата хоспитализация съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана. В този смисъл съдът се е позовал на приетата безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон. Така постановеното решение е обосновано и правилно. Неоснователен е касационният довод за недопустимост на първоинстанционното съдебно решение. Решението е постановено по надлежно подадена допустима жалба, в рамките на правораздавателната власт на съда, поради което е допустимо и не е налице основание за обезсилването му. Изложените в касационната жалба доводи за нарушение на чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД за МД за 2017 г. – отм. 01.04.2018 г.) са неоснователни. Първоинстанционният административен съд е приложил правилно посочената материалноправна разпоредба, съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция, в един от случаите е допуснато нарушение на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай е констатирана хоспитализацията в "УМБАЛ Бургас" АД по ИЗ 28748 по КП № 41. 2, протекла от 01.12.2017 г. до 04.12.2017 г. с окончателна диагноза "Ларинготрахеитис акута" и последваща хоспитализация в МБАЛ "Бургасмед" ЕООД от 16.12.2017 г. до 19.12.2017 г. по същата КП с окончателна диагноза "Остър обструктивен ларингит". При извършената проверка само във второто болнично лечебно заведение, не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация, съответно на диагностично-лечебния алгоритъм. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в друга болница преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани, а във възражението по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО от лечебното заведение е посочено, че ЗОЛ (дете на 1 г. и 10 м.) е прието при спешно животозастрашаващо състояние на субхордален ларингит – едно от най-опасните състояния в педиатрията, което обуславяла неотложна и спешна хоспитализация. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила процесната хоспитализация, не са установени нарушения, то не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е наложилата се съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон (Решение № 2103 от 13.02.2019 г., постановено по адм. д. № 8508/2018 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение, Решение № 1071 от 25.01.2019 г., постановено по адм. д. № 7927/2018 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение, Решение № 8949 от 02.07.2018 г., постановено по адм. д. № 3087/2018 г. по описа на Върховния административен съд, шесто отделение) Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Бургаският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 2 и 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Не следва да бъде уважавано искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски, тъй като не са налице доказателства за сторени такива, нито е представен списък по чл. 80 от ГПК пред касационната инстанция. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,