Решение № 2884 от 7.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 738/2017 г.

Решение № 2884 от 7.03.2018 г. на ВАС по адм. д. № 738/2017 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Г. Д. Ш. - изпълнителен директор на МБАЛ "С. А. - В." АД, чрез упълномощения юрисконсулт О. Т.-К., срещу решение № 2454/05.12.2016 г., постановено по административно дело № 1652/2016 г. по описа на Административен съд гр. В., с което е отхвърлена жалбата на касатора срещу писмена покана № 29-02-532 от 16.05.2016 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса гр. В.. С решението касаторът е осъден да заплати на РЗОК гр. В. сумата от 350 лв. за разноски по делото. Аргументирана е теза за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Същевременно пред настоящата инстанция не се оспорват фактическите констатации, направени при медицинската проверка на лечебното заведение, отразени в констативния протокол, в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана, и възприети от първоинстанционния съд, а се оспорват единствено изводите за наличие на основание за възстановяване на получените суми, като по същество се твърди, че в случая е следвало да бъде приложен реда по чл. 76б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), а не този по чл. 76а ЗЗО. Исканията са за отмяна на оспорения съдебен акт и на потвърдената с него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по касация - директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. В., чрез юрисконсулт П. И.-С., с писмено възражение оспорва касационната жалба и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид доводите в жалбата и доказателствата по делото и при извършената служебна проверка на обжалваното решение на основание чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена от надлежна страна, при наличие на правен интерес и в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд гр. В. по реда на чл. 145 и сл. АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, обективира волеизявление за възстановяване на суми, получени без правно основание по видове дейности по клинични пътеки (КП). Издадена е на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и с нея е поискано МБАЛ "С. А. - В." АД, да възстанови по сметка на РЗОК гр. В. сума в общ размер от 6 800 лв., получена неоснователно по конкретни посочени в поканата ИЗ (истории на заболяванията) случаи по КП № 153.1, касаещи неизпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП и незавършеност на КП, като всички случаи са от различни периоди на 2015 г. Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. В хода на производството пред него е установено, че жалбоподателят е бил изпълнител на медицинска помощ по сключения с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 030816 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със заповед № РД-09-107 от 16.02.2016 г. директорът на РЗОК гр. В. е наредил извършване на пълна медицинска проверка на МБАЛ "С. А. - В." АД по изпълнение на горепосочения договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, със задача контрол на сключения договор с ЛЗБП и изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД за 2015 г.). За резултатите от назначената проверка е съставен констативен протокол, връчен на 07.04.2016 г., в който е посочено, че при проверката на истории на заболявания № 4525/2015 г., № 5747/2015 г., № 6179/2015 г. и № 6644/2015 г. са установени нарушения по клинична пътека № 153.1 "Системна радикална ексцизия на лимфни възли /тазови и/или парааортални и/или ингвинални/ като самостоятелна интервенция или съчетана с радикално отстраняване на женски полови органи. Тазова екзентерация". При четирите случая са констатирани еднакви нарушения на посочената клинична пътека, а именно: неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП и незавършеност на КП. Неизпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 153.1 се състои в неизпълнението на регламента по т. II, т. 2, който изисква извършване на необходимите съобразно състоянието на пациентките образни изследвания за установяване на метастази в илиачни ЛВ, за стадиране на заболяването, преди преминаване към нерадикална, диагностична хирургична интервенция за хистологично изследване на ЛB и стадиране, каквито не са били проведени в нито един от случаите. КП № 153.1 не е била завършена при посочените четири истории на заболявания, поради несъобразяване с изискването на НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г., клиничната пътека да се счита за завършена, ако е направена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи /рубрики/ кодове по МКБ 9 КМ, посочени в приложение № 24. Изискването за извършване на една основна оперативна процедура не е било изпълнено, защото отчетените в процесните четири случаи в рамките на болничния престой процедури 40.53 "радикална ексцизия на илиачни лимфни възли" не са били извършени, тъй като направените лимфни дисекции не са радикални, защото не е бил отстранен първичния тумор. В констативния протокол е посочено, че при осъществяване на дейността си МБАЛ "С. А.-В." АД не е спазила условията и реда за оказване на медицинска помощ, установени в конкретно посочени точки на чл. 189 от НРД за МД за 2015 г., като при четирите визирани здравноосигурени лица (ЗОЛ) не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека и не е изпълнено изискването за завършеност на КП, което по съществото си представлява предоставяне на медицинска помощ, несъответстваща по вид и обем на договорената - чл. 31, т. 2 НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. Въпреки така допуснатите нарушения, МБАЛ "С. А.-В." АД е отчела тези четири случая изпълнение на болнична помощ в съответствие с условията на НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г., поради което е получила от РЗОК гр. В. плащане, включено във фактури № 1029/09.04.2015 г., № 1046/13.05.2015 г. и дебитно известие № 1057/18.05.2015 г. към фактура № 1046/13.05.2015 г. Платената сума по КП № 153.1 за всяка една от четирите истории на заболявания е в размер на 1700 лв. или общо за четирите случая МБАЛ "С. А.-В." АД е получила сума в размер на 6800 лв. Въз основа на фактите, приети за установени с констативния протокол, е издаден и протокол за неоснователно получени суми № 3-23/27.04.2016 г. (обща стойност 6 800 лв.), който е последван от издаването на 16.05.2016 г. на процесната писмена покана за възстановяване в бюджета на касата от лечебното заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, на получените суми без правно основание. Поканата е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно която норма в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. При така установените факти настоящият касационен съдебен състав споделя изводите на първоинстанционния съд за законосъобразност на процесната писмена покана. Решението на Административен съд гр. В. е правилно. Постановено е при изяснени фактически обстоятелства след подробен анализ на доказателствата и на относимите материалноправни разпоредби при спазване на дължимата съдопроизводствена процедура. Решаващият съдебен състав правилно е тълкувал и приложил материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел обосновани изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от касационната инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни в настоящото изложение. Основното възражение на касатора, подържано и в производството пред административния съд (и убедително опровергано от решаващия съдебен състав), е в насока, че в описаните случаи е налице допуснато нарушение на Закона за здравното осигуряване, поради което е приложима нормата на чл. 105а, ал. 3 във връзка с чл. 76б от ЗЗО, а не чл. 76а от същия закон, и в този смисъл са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на писмената покана, тъй като същата е следвало да се издаде по реда на чл. 76б от ЗЗО, а не по реда на чл. 76а от ЗЗО. Правилно по съображения, основани на установените по делото факти и на тълкуване на разпоредбите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО в редакцията им преди и след изменението, направено със ЗИД на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48 от 2015 г., и на основание § 45, ал. 1 от ПЗР на ЗИД, в обжалваното решение е прието, че оспорената писмена покана законосъобразно е издадена при условията на чл. 76а от ЗЗО, и че доказателствата не установяват наличието на хипотеза по чл. 76б от същия закон, каквато е била позицията на жалбоподателя, поддържана и в касационното производство. Трябва да се има предвид и че в приложимия НРД за медицинските дейности не е посочено, че при незавършена клинична пътека следва да се наложи наказание на лечебното заведение, съответно да бъдат съставени акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление. Както е отбелязано в мотивите на проверяваното решение, производството пред административния орган се е развило и е приключило по реда и при условията на чл. 76а от ЗЗО, тъй като при извършената медицинска проверка са били установени нарушения на нормите на НРД. Ако и след изменението на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г., конструкцията по чл. 76б от ЗЗО (развиване на административно-наказателно производство като условие за издаване на писмена покана) да обхваща в приложното си поле вече не само нарушенията по ЗЗО, а и тези по НРД, то процедурата по чл. 76б от ЗЗО е неприложима в случая предвид уредбата в § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО (обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г.), съгласно която до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО за заварени случаи се прилага старият ред. В случая медицинската проверка, по повод на която е издаден оспорения административен акт, е започнала преди приемането на нов НРД за медицинските дейности, поради което редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнение на договора от 25.02.2015 г. между касата и лечебното заведение за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е този отпреди изменението на ЗЗО от 27.06.2015 г. както се посочи по-горе, процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД и то, за които е предвидена възможност за налагане на наказание било то с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл. 76а от ЗЗО. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно - наказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76б ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а ЗЗО. Предвид горното при установеното по казуса: отчетена в РЗОК гр. В. и заплатена от касата клинична пътека по отношение на четири здравноосигурени лица, но при неизпълнение на изискването за завършеност на клиничната пътека и при неспазен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 153.1, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, и след изпълнението на процедурата по чл. 76а, ал. 2 ЗЗО (което не е спорно) е възникнало правомощието по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО на директора на РЗОК гр. В. да събере по този ред неоснователно разходваните суми от бюджета на касата. В случая касационният жалбоподател не е оборил констатираните от проверяващия екип нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, а при необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. Съдът е обсъдил в тази връзка правния характер на диагностично-лечебен алгоритъм по съответните клинични пътеки и истории на заболявания, критериите и изискванията за завършеност на КП и нормативната уредба по тяхното спазване. Именно неизпълнението на алгоритъма и незавършеност на КП № 153.1, е обосновало правомощието на директора на РЗОК гр. В. да удържи неоснователно платените по тях суми. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършена клинична пътека. Националната здравноосигурителна каса не заплаща медицинските дейности в случаите, в които при лечение на пациентите по определена КП не са спазени условията за завършена КП. При болничното лечение на пациентите по процесните клинични пътеки са били нарушени изискванията и условията за завършена КП, залегнали в НРД за МД - 2015 и в индивидуалния договор на болничното заведение с касата. Неоснователно е и касационното оплакване за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е извършил цялостна проверка на оспорения пред него административен акт по реда на чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. В хода на административното производство по издаване на писмената покана не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни основания; актът е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен с целта на закона; спазени са както регламентираните в АПК общи правила, така и предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на НЗОК/РЗОК. Правилно е преценена компетентността на административния орган за постановяване на оспорения акт, спазването на формата и административно-производствените правила, аргументирано са приети за доказани фактическите основания за издаване на писмената покана. В същата е посочено правното основание, видът на дейност - отчетена и заплатена клинична пътека, заплатената и получена сума, общо дължимата сума, както и са изложени мотиви по всеки един от констатираните случаи, което прави постановяването на оспорения пред първата съдебна инстанция акт в определената от закона форма и без да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Доколкото жалбоподателят не е оборил конкретните констатации на административния орган за неспазване на реда за оказване на болнична помощ, установен в НРД за МД за 2015 г., в поканата е установено по недвусмислен начин, че лечебното заведение трябва да заплати сума, получена без правно основание, в размер на 6800 лв., следва да се приеме и че съдът правилно е преценил, че процесната писмена покана е издадена, както в съответствие с относимите материалноправни норми, така и с целта на закона. Като е отхвърлил подадената до него жалба поради неоснователност и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционният е постановил правилен съдебен акт. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на решението, поради което същото следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, не се присъждат разноски за производството пред касационната инстанция. Въпреки неоснователността на касационната жалба, на ответната страна не следва да бъде присъждано второ юрисконсултско възнаграждение. С тълкувателно решение 2009 г. на ОСС на ВАС, в случаите, в които съдът отхвърли оспорването или оспорващият оттегли жалбата си, страната дължи заплащане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, когато административният орган е представляван от юрисконсулт в съдебно-административното производство. В диспозитива на тълкувателното решение, възпроизведен дословно, не е посочено изрично, че юрисконсултско възнаграждение се дължи поотделно за всяка съдебна инстанция. Такъв извод не може да бъде изведен и от съдържанието на мотивите на това решение, тъй като присъждането на второ юрисконсултско възнаграждение /или такова за всяка инстанция поотделено, когато делото е връщано за ново разглеждане/ изобщо не е коментирано в мотивите. Няма основание за приложение по аналогия на разпоредбите относно възлагането на разноски за действително изплатени адвокатски възнаграждения за всяка инстанция, тъй като адвокатското възнаграждение е реално направена /платена от страната/ разноска. След като вече е присъдено възнаграждение с първоинстанционното решение в дължимия размер, няма основание за присъждане на второ юрисконсултско възнаграждение. Воден от изложеното и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,