Решение № 7661 от 22.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8632/2018 г.

Решение № 7661 от 22.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8632/2018 г., VI о., докладчик председателят Георги Георгиев Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК Велико Търново, подадена чрез процесуален представител юрисконсулт Х. Ангелов, срещу решение № 207 от 28.05.2018 г. по адм. дело № 148/2018 г. на Административен съд гр. Велико Търново. С него се отменя писмена покана изх. № 29-02-59/78/12.02.2018 г., издадена на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО от директора на РЗОК Велико Търново за възстановяване на суми, получени без правно основание от "Многопрофилна болница за активно лечение – Св. Иван Рилски – Горна Оряховица" ЕООД, в частта за възстановяване на сумата от 3 660, 00 лева.

Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК поради което се иска отмяната му.

Ответникът, МБАЛ "Св. Иван Рилски – Горна Оряховица" ЕООД, гр. Горна Оряховица, представлявано от управителя д-р И. Иванов, чрез юрисконсулт К. Местан, взема становище за неоснователност на жалбата по съображения, изложени в писмен вид.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение, по жалба на д-р И. Иванов, в качеството на управител и представляващ МБАЛ "Св. Иван Рилски – Горна Оряховица" ЕООД, съдът е отменил писмена покана изх. № 29-02-59/78/12.02.2018 г., в частта за възстановяване на сумата от 3 660, 00 лв. на правно основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО; отхвърлил е жалбата на лечебното заведение срещу писмената покана в останалата й част за сумата от 330, 00 лв., платени по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация", свързана с пациент с ИЗ № 6279/2017 г., и е осъдил РЗОК Велико Търново да заплати на ЛЗ разноски по съразмерност и компенсация в размер на 212, 00 лева.

За да постанови този резултат, съдът е приел, че органа е избрал да не заплаща първата хоспитализация без да има извършена проверка, което е нарушение на административно производствените правила, довело до незаконосъобразност на поканата в посочената част.

Решението е правилно.

От фактическа страна е установено, че административното производство е започнало със заповед № РД 09-1228/12.10.2017 г. на тематична проверка на лечебно заведение по изпълнението на Индивидуален договор № 04-0459/15.05.2017 г. и ИД-041063/15.05.2017 г. със задача: проверка по справки и уведомления за предсрочно напускане на пациенти. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол БП № 111/17.11.2017 г. и протокол за неоснователно получени суми ПНС № 112/17.11.2017 г. В същия са възпроизведени изцяло констатациите от съдържанието на констативния протокол, като е установена обща сума за възстановяване в размер на 3 990, 00 лв.

В раздел "А" на констативния протокол са посочени шест случая на повторна хоспитализация по същата КП в рамките на 30 дни от датата на изписване:

1. По КП № 1" Стационарни грижи при бременност с повишен риск":

• за ИЗ № 5226/2017, отчетена дейност за м. юли/2017 г. за сумата - 390, 00 лв.;

• за ИЗ № 5852/2017, отчетена дейност за м. август/2017 г. за сумата - 390, 00 лв;

• за ИЗ № 6203/2017, отчетена дейност за м. август/2017 г. за сумата - 390, 00 лв;

1. По КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация":

• за ИЗ № 6076/2017, отчетена дейност за м. Август/2017 г. за сумата - 420, 00 лв.

1. По КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума":

• за ИЗ № 4623/2017 г., отчетена дейност за м. Юни/2017 г., като стойността на КП е 920, 00 лв.

1. По КП № 106. 2 "Диагностика и лечение на токсоалергични реакции":

• за ИЗ № 6095/2017 г., отчетена дейност за м. Август/ 2017 г. за сумата 550, 00 лв.

В мотивите на поканата е изложено, че възстановяването на тези суми не е свързано с нарушение на ЗЗО или НРД 2017 при хоспитализацията на посочените ЗОЛ, за чието лечение НЗОК е заплатила на друго лечебно заведение, отчело лечението на същите лица по същата клинична пътека. Като правно основание е посочена нормата на чл. 349, ал. 1 НРД 2017, вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. чл. 24, ал. 1 и ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. на управителя на НЗОК.

1. 2. В раздел "В" на констативния протокол е посочен случай, при който МБАЛ "Св. Иван Рилски – Горна Оряховица" ЕООД, е получил сумата от 600, 00 лв. по терапевтична КП № 78. 1 "Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет", отчетена за м. Септември/2017 г., свързана с ИЗ № 6445/2017 г. Според РЗОК тази сума е получена без правно основание, като не е свързана с извършване на нарушение по ЗЗО и/или НРД 2017. Подведен е под хипотезата на чл. 348 от НРД 2017, вр. чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 24, ал. 1 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. на НЗОК.

В хода на хоспитализацията по КП № 78. 1 е установено остро гнойно възпаление на средното ухо, което е наложило спешна хоспитализация в УНГ отделение и оперативна интервенция. В този случай, ЗОЛ е прието за лечение по терапевтична КП, но лечението е продължило по хирургична КП, поради което проверяващите органи са приели, че сумата, получена по терапевтичната КП е неоснователно получена и следва да бъде възстановена. За същия пациент НЗОК заплаща само хирургичната КП № 138 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност", свързана с ИЗ № 6607/2017 г.

Относно третата констатация в раздел "Г" на Констативния протокол за случай с ИЗ № 6279/2017 г. по КП № 263 "Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферната нервна система", жалбата срещу поканата в тази част е отхвърлена и сумата от 330, 00 лв. следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

Няма данни по делото да е подавано писмено възражение срещу констативния протокол.

Настоящата инстанция намира, че първоинстанционният съд е установил правилно фактическата обстановка и въз основа на нея е извел законосъобразни изводи.

Нормите на чл. 349, ал. 1 от НРД МД 2017 г. и чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1/2016 г. не съдържат правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били налице индикациите за хоспитализация или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация. В хода на назначената проверка от РЗОК е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека. По аргумент от чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. Според чл. 217, ал. 12, т. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/2016 г., основания за отхвърляне от заплащане има когато при изпълнението на клиничната пътека /КП/, амбулаторната процедура /АПр/ и клиничната процедура /КПр/ не е спазен съответният ДЛА, изискването за минимален болничен престой и/или условията за завършеност на КП, АПр и КПр. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека /АПр или КПр/.

В процесните случаи са налице данни за извършена проверка от РЗОК Велико Търново само по една от хоспитализациите в лечебното заведение за всеки от посочените случаи, по които не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация. Не са налице данни за извършване на проверка и по двете хоспитализации за всеки един от случите и установяване конкретно в кои от хоспитализациите /респ. дехоспитализациите/ не са били спазени изискванията на клиничната пътека от лечебното заведение, както и не са изложени конкретни мотиви относно медицинските причини наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията. Тези причини не са изследвани от проверяващите, като мотиви в тази насока липсват в процесната писмена покана. Позоваването на аргумента за преждевременна дехоспитализация е неоснователно, тъй като не са налице данни в такава насока. Като резултат от процесуалното нарушение на правилата следва и неправилно прилагане на материалния закон. Не са налице доказателства, че по посочените клинични пътеки са допуснати нарушения, от което следва, че писмената покана е издадена без да са налице всички фактически основания за това. Съгласно чл. 170 от АПК административният орган следва да докаже съществуването на фактическите основания, посочени в акта и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. В обсъждания казус това не е направено, като административният орган е приел без да изложи мотиви, че нарушения са извършени в първото лечебно заведение, осъществило медицинските дейности по КП. Въвеждането на презумпция в такъв аспект не се основава на законовите норми, приложими по казуса.

При тези данни е спорен въпросът как следва да се приложи разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от приложение 2Б от ПМС № 57/16.03.2015 г. Според цитираната разпоредба когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка освен ако в КП е предвидено друго.

Така цитирана разпоредбата е насочена към преустановяване на несъобразена с правилата болнична помощ. Тълкуването й от административния орган, че нормата винаги има приложение е в разрез с тази цел на закона. Задължението да се извършва проверка означава тя да се извърши и в двете лечебни заведения или по отношение и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. Ако се установи нарушение се възстановява заплатената сума от нарушителя, респективно за хоспитализацията с нарушения. Ако се установи при проверката, че няма нарушения на алгоритъма и в двете лечебни заведения, респективно и за двете хоспитализации няма законово основание за възстановяване на суми. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравно осигурените лица или на болничните заведения.

Предвид изложеното решението като правилно следва да бъде оставено в сила.

При този изход на делото е основателно искането на ответника за разноски съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК, във вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в размер на 200 лева.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. първо АПК ВАС шесто отделение