Решение № 8265 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3587/2017 г.

Решение № 8265 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3587/2017 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/- В. Т., подадена чрез процесуалния представител ст. юрисконсулт Х. А. против решение № 4 от 31.01.2017 г. по адм. дело № 754/2016 г. на Административен съд В. Т., с което отменена жалба на д-р И. И., в качеството му на управител на МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД, гр. Г. О. П. покана изх. № 29-02-14/106/04.11.2016 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса - В. Т., издадена на основание чл. 72, ал. 5, вр. чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване относно възстановяване на суми в размер 6 998,00 лв., получени без правно основание, и са присъдени разноски. В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон и необоснованост. По подробно развитите съображения в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърдена писмената покана. Претендират се разноски. Ответникът, на МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД чрез юрисконсулт К. М. изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски за касационната инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е неоснователна. Административният съд е отменил Писмена покана изх. № 29-02-14/106/04.11.2016 г. на Директора на Районната здравно-осигурителна каса - В. Т., с която на основание чл. 72, ал. 5, вр. чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване е разпоредено на МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД да възстанови суми в размер 6 998,00 лв., получени без правно основание, и е присъдил разноски. Установено е от фактическа страна, че административно производство е образувано на основание заповед № РД-09-526/16.06.2016 г. на директора на РЗОК - В. Т. за извършване на проверка на лечебно заведение МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД по изпълнението на споразумение № 33 към индивидуален договор № 04-0459/23.02.2015 г. със задачи: 1) проверка във връзка с прилагане на Приложение № 2Б към чл. 2 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ на Постановление на МС № 57/16.03.2015 г. за приемане методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО; 2) проверка на дейността по чл. 212, ал. 6 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Проверката е извършена на 16.06.2016 г. и е съставен констативен протокол БП/13/17.06.2016 г. В т. 2 от същия е посочено, че за дванадесет броя пациенти изпълнителят на болничната медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО, тъй като при хоспитализацията на тези лица, за чието лечение НЗОК е заплатила на същото/друго лечебно заведение лечението на същите лица по същата клинична пътека, в алгоритъма на която не е предвидено друго заплащане. Констативният протокол е предявен за запознаване на 01.09.2016 г. на д-р Иванов, представляващ МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД в качеството му управител на. Въз основа на констативния протокол, на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, проверяващите са изготвили протокол за неоснователно получени суми № 32/13.07.2016 г., връчен също на здравното заведение чрез д-р Иванов на 01.09. 2016 г. В законоустановения 7-дневен срок по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО провереното лечебно заведение е предявило писмено възражение срещу протокола с вх. № 29-02-14/94/08.09.2016 г. В съдържанието на същото е посочено, че липсата на установено при проверката нарушение на медицинските правила при хоспитализацията на дванадесетте пациенти по съответните клинични пътеки прави предявеният протокол за неоснователно получени суми лишен от законово основание. Във връзка с направените констатации по нареждане на РЗОК е извършена проверка и в лечебни заведения МОБАЛ "Д-р С. Ч." АД, гр. В. Търново и Специализирана болница за пневмо-фтизиатрични заболявания /СБПФЗ/ "Д-р Трейман" ЕООД - В. Т.. В първото лечебно заведние е установено, че за осем броя случаи/три от които са отразени в констативния протокол към процесната писмена покана/ са налице индикации за болнично лечение по съответните КП, спазен е диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация, като СБПФЗ "Д-р Трейман" ЕООД, гр. В. Търново се явява второ лечебно заведение, в което са постъпили пациентите от други болници преди това и преди изтичане на 30-дневен срок от тяхното изписване. Във второто лечебно заведение е установено, че за осемнадесет броя случаи /девет от които са отразени в констативния протокол към процесната писмена покана/ са налице индикации за болнично лечение по съответните КП, спазен е диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация, като МОБАЛ "Д-р С. Ч." АД, гр. В. Търново се явява второ лечебно заведение, в което са постъпили пациентите от други болници преди това и преди изтичане на 30-дневен срок от тяхното изписване. Районната здравно-осигурителна каса - В. Т. е издала оспорената по делото писмена покана изх. № 29-02-14/106/04.11.2016 г., с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД е поканена да възстанови на РЗОК - В. Т. неоснователно получени суми в общ размер на 6 998 лв., както следва: 1 680 лв. /4х420 лв./ за извършени дейности по КП № 52; 900 лв./2х450 лв./ за извършени дейности по КП № 91; 1 200 лв./2х600 лв./ за извършени дейности по КП № 99; 545 лв. за извършена дейност по КП № 102; 273 лв. за извършена дейност по КП № 138 и 2 400 лв./2х1 200 лв./ за извършени дейности по КП № 178. С оглед на така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че изводите на административния орган не съответстват на установеното по делото, с оглед което неправилно изплатените суми за тях са приети за неоснователно получени и съответно подлежащи на възстановяване на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО . Приел е, че по отношение на всеки един от изследваните дванадесет случая на повторна хоспитализация на пациенти (с история на заболяването/ИЗ/ № 12/2016, № 48/2016, № 1276/2016, № 1734/2016, № 333/2016, № 265/2016, № 62/2016, № 1160/2016, № 1063/2016, № 699/2016, № 892/2016 и № 870/2016) преди изтичането на 30-дневния срок от първата дехоспитализация (по общо шест клинични пътеки) контролните органи ри проверката изрично са установили, че и в трите лечебни заведения е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и критерии за дехоспитализация по съответните клинични пътеки. Решението е правилно. Същото е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с. з., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Възстановяването се извършва съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО въз основа на писмена покана на управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК. В разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване е посочено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й (на хоспитализация подлежат пациенти в случаите, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ), спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т. е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В процесната писмена покана административният орган изрично е посочил, че алгоритъмът на съответните клинични пътеки е изпълнен. По делото е установено, и административният орган е приел, че по отношение на всеки един от изследваните случаи на повторна хоспитализация на пациенти преди изтичането на 30-дневния срок от първата дехоспитализация и в трите лечебни заведения- МБАЛ "Св. И. Р. Г. Оряхови МОБАЛ "Д-р С. Ч." АД, гр. В. Търново и СБПФЗ "Д-р Трейман" ЕООД - В. Т. е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и критерии за дехоспитализация по съответните клинични пътеки. Тоест, в нито един от случаите няма констатирани нередности нито относно завършеността на КП, нито относно приема или изписването на пациентите от първото ЛЗ, респективно приемането и изписването им от другите две (второ) лечебни заведения. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията от МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД е извършена повторна хоспитализация в МОБАЛ "Д-р С. Ч." АД, гр. В. Търново (за девет от общо дванадесетте случая) и СБПФЗ "Д-р Трейман" ЕООД - В. Т. (за три от общо дванадесетте случая). При тези обстоятелства административният орган е следвало да изследва и обоснове причините за повторната хостипатлизация, както и да изложи допълнителни мотиви в административния акт. Това не е сторено и е довело до неизясняването на съществени факти, до липсата на яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО спрямо МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД. В случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. Правилно първоинстанционният съд е приел, че ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебните заведения, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение, същото е правилно и постановено в съответствие с материалния закон. С оглед изхода на спора следва да се уважи искането на ответника за присъждане разноски за касационната инстанция. Жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на МБАЛ "Св. И. Р. Г. О." ЕООД юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00/сто/лева, определено на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,