Решение № 12601 от 14.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 9956/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс. Образувано е по касационна жалба от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-Хасково против решение 663 от 04.08.2023 г., в частта, с която е отменена заповед за налагане на санкции РД-08 1212#5/08.12.2022 г. на Директора на РЗОК Хасково, в частта й от т. I. 1 - до т. I. 12. 2 и в която част на ИППМП д-р Е. И. ЕООД, представлявано от Е. Иванова са наложени 21 санкции финансова неустойка , на основание чл. 416, ал. 1 от НРД МД за 2020 2022 г., всяка в размер на 50 лева, или общо финансови неустойки в размер на 1050 лева. Като касационни основания са посочни предложенията по чл. 209, т. 3 от АПК. Конкретизира се оплакване, че изведените от първоинстанционния съдебен състав основания за отмяна на административния акт в обжалваната част са в противоречие с фактически установените нарушения; не се приема, а и се оспорва извод на съда, за неправилна квалификация на нарушенията, в оспорваната част на заповедта за налагане на санкции. Оплакването е, че в обжалваната част, по отношение на наложените 21 санкции са допуснати нарушения за воденето на медицинска документация, което е пренебрегнато от съда, а фактически издадените 21 бр. Амбулаторни листа били документи с невярно съдържание. Нарушението на ИППМП д-р Е. Иванова ЕООД, представлявано от било безспорно, както по отношение неспазване изисквания на чл. 219, ал. 1, приложение 2 (в частта на т. 4 от Указания за попълване на амб. лист от ОП лекар, или лекар-специалист), Приложение 2б (в частта на т. 4 от Указания за попълване на амб. лист от ОП лекар, или лекар-специалист или медицинска сестра/акушерка/лекарски асистент), във вр. с чл. 218, ал. 2ІА от НРД МД за 2020 2022 г. и чл. 51 от индивидуалния договор. Установените с обжалваната заповед 21 нарушения за работа с медицинска документация, подлежат на санкциониране, а отмяната на заповедта в тази част е незаконосъобразна, тъй като съдебното решение е лишено от мотиви, които да съдържат фактически и правни изводи на какво основание съдът е стигнал до извод за незаконосъобразност в тази част на административния акт. Прави се възражение, че присъденото адвокатско възнаграждение от административния съд на жалбоподателя в първоинстанционното производство е прекомерно за правната сложност на спора и следва да бъде намалено. Искането е за отмяна на решението на адм. съд в оспорваната част, делото да се върне за ново разглеждане по отношение на сочените 21 санкции и присъждане на разноски в полза на РЗОК Подадена е касационната жалба от ИППМП д-р Е. Иванова ЕООД, представлявано от , чрез пълномощник с оплакване, че решението на административния съд е незаконосъобразно, в частта, с която е отхвърлена жалбата срещу санкциите, общо в размер на 350 лева, по р. ІІ нарушения на чл. 219, ал. 1 от Приложение 2 в частта Указания за попълване на амб. лист от ОП лекар, или лекар-специалист, Приложение 2б / в частта от Указания за попълване на амб. лист от ОП лекар, или лекар-специалист или медицинска сестра/акушерка/лекарски асистент/, чл. 138, ал. 5, чл. 140, ал. 5, чл. 218, ал. 2ІА от НРД МД 2020 2022 Оплакванията са, че прегледите дeйствително са извършени от заместващ лекар, но амбулаторните листове от тези прегледи, издавани за време, през което д-р Е. Иванова отсъствала притежават изискуемите реквизити и от това не може да се прави извод за нарушение по чл. 416, ал. 1 от НРД МД 2020 2022 С молба от 13.11.2023 г., пълномощник на касационния жалбоподател ИППМП д-р Е. Иванова ЕООД, представлявано от , поддържа жалбата и изразява становище за неоснователност на жалбата на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-Хасково. Претендира присъждане на разноски по приложен списък за двете съдебни инстанции. Прокурор от ВАП дава заключение, че касационните жалби са неоснователни. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационните жалби за процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледани по същество развитите оплаквания и в двете жалби са неоснователни, по следните съображения По касационната жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-Хасково. В производството пред административния съд е установено, със Заповед РД-08-1212/01.11.2022 г., директорът на РЗОК Хасково /л. 44/ е наредил извършването на тематична извънпланова проверка на изпълнител на медицинска помощ Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д- р Е. Иванова ЕООД, със задача: проверка на дейността на изпълнителя на медицинска помощ по изпълнение на сключения договор по НРД за медицински дейности за 2020 - 2022 г., ЗЗО, индивидуалния договор, във връзка с установени дублирани дати и часове, съгласно справки от Интегрирана информационна система за националната здравноосигурителна каса в България SIVECO, на отчетени амбулаторни прегледи на ЗОЛ. Със заповедта е определен състав на проверяващия екип на РЗОК и срок за извършване на проверката. Съставен е Протокол РД 08-1212#1/11.11.2022 г.. Видно от същия, проверката е взела предвид справки от Интегрирана информационна система за националната здравноосигурителна каса в България SIVECO, представените на хартиен носител от лечебното заведение амбулаторни листове. По отношение на 21 амбулаторни листове, във връзка с изпълнение указания по попълването им е установено, съвпадащи дата и час на прегледи, което е квалифицирано като нарушение на чл. 219, ал. 1 от Приложение 2 /в частта Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от общо практикуващ лекар или лекар-специалист/, Приложение 2б /в частта Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от общо практикуващ лекар, лекар-специалист или медицинска сестра/акушерка/ лекарски асистент/, във връзка с чл. 218, ал. 2 I А от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности, чл. 51, ал. 1 от ИД. За приетите от страна на ответник нарушения са наложени 21 бр. санкции финансова неустойка по чл. 416, ал. 1от НРД за МД за 2020- 2022 г в размер на 50 лв. Амбулаторните листове са издавани от д-р , като има дублиране по дати и по посочен час на извършен преглед, по отношение на различни ЗОЛ. От страна на Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д- р Е. Иванова ЕООД е подадено възражение в хода на административното производство, което е отнесено да арбитражна комисия. Не е взето решение от последната и на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО директор на РЗОК, в пределите на компетентността си издава заповед за налагане на санкции по отношение на дружеството. Предвид идентичността на приетите нарушения, правната квалификация за всяко от тях е по чл. 219, ал. 1, Приложение 2 /в частта Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от общо практикуващ лекар или лекар-специалист/. Приложение 2б /в частта Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от общо практикуващ лекар, лекар-специалист или медицинска сестра/акушерка/ лекарски асистент/, във връзка с чл. 138, ал. 5, чл. 140, ал. 5, чл. 218, ал. 2 I А от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности, чл. 51, ал. 1 от ИД. Във връзка с обсъждане на подаденото възражение, касационният жалбоподател е приел, че де факто , ответникът по касационната жалба Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д- р Е. Иванова ЕООД не е оспорил констатациите на комисията, което било аргумент за неспоримо нарушение на изискванията за работа с първична медицинска документация, поради което същото подлежи на налагане на санкция по реда на чл. 416, ал. 1 от НРД МД 2020 2023 г. В осъществения съдебен контрол, решаващият съд приема, че по отношение на наложените 21 броя санкции в част първа от заповедта - т. I. 1 до т. I. 12. 2, като по отношение на вменените по тези точки нарушения намира оспореният акт за материално незаконосъобразен. За да отмени оспорваната пред него заповед в част първа по отношение на 21 бр. санкции - всяка по 50 лева, Административен съд Хасково приема, че документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ, включва първични медицински и финансови документи по Приложение 2 (2б) Първични медицински документи към НРД за МД за 2020-2022 г. и глава десета на НРД. Посочено е, че нормативно са наложени правила по чл. 219, ал. 1 от НРД МД 2020-2022, документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение 2 , към дата на издаване заповедта при действие на приложение 2б. Съобразен е чл. 218, ал. 1, в който са изброени видовете първични медицински документи, измежду които е посочен и Амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК 1). В т. 4 от указанията за попълване на първичния медицински документ Амбулаторен лист /Приложение 2 (2б) към НРД/ е предвидено последния да съдържа датата и часа на прегледа. Предвид неспоримостта, затова всеки един от 21 броя амбулаторни листове да е с попълнено съдържание, в частта дата - час , съдът приема, че не е допуснато/извършено нарушение по воденето на първична медицинска документация. В касационната жалба се извежда оплакване, че дори и да има попълване на този реквизит в бланката за амбулаторен лист, при съвпадение на часа и датата на два и повече амбулаторни листове, изпълнителят на извънболнична медицинска помощ няма как да може да изпълни медицинските дейности по отношение на пациентите, прегледани по едно и също астрономическо време. От това се изразява несъгласие и с изводите на съда, че коректното попълване на бланката с всички реквизити, съобразно въведените с НРД МД 2020 2022 указания не дава основание за налагане на санкция по реда на чл. 416, ал. 1 от НРД, за нарушение в частта за водене на установените изисквания за работа с медицинска документация. Тричленен състав на Шесто отделение на ВАС не приема основателност на касационните оплаквания в изложението в жалбата. Субективно поднесеното виждане, че съвпадението на прегледи по едно и също време, не е издържано, по причина, че за да е налице нарушение по водене на медицинска документация нормативно не се изисква провежданите амбулаторни прегледи да са по график във определен, общоважим времеви интервал. Времетраенето на медицински прегледи е ограничително или препоръчително условие по отношение Критерии за качество и достъпност на специализираната извънболнична медицинска помощ , както е твърдял административния орган в първоинстанционното производство, без да се вземе предвид същината на санкциите за водене на медицинска документация. Когато даден реквизит от бланково (нормативно) въведени изисквания за попълване и водене на медицинска документация липсва, нарушението се предполага да е извършено. Когато, както е в случая процесните 21 бр. амбулаторни листове са попълнени с всички реквизити, не може да се приеме приложимост на санкционна дейност по нарушаване изискванията за водене на медицинска документация. Съгласно приложение 2 и глава десета /чл. 217/, като в чл. 218, ал. 1 са изброени видовете първични медицински документи, измежду които е посочен и Амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК 1). В т. 4 от указанията за попълване на първичния медицински документ Амбулаторен лист /Приложение 2 (2б) към НРД/ е предвидено последния да съдържа датата и часа на прегледа. Съобразявайки съдържанието на цитираните норми, отнесени към описанието на нарушението, не може да се установи с кои точно свои действия д-р е нарушила посочените законови текстове. От формална страна представените и приобщени към доказателствата по делото 21 бр. АЛ, съдържат всички изискуеми реквизити, съгласно приложението, вкл. информация както за датата, така и за часа на прегледа. Както е установено, в оспорената заповед административния орган е възприел, че отчетените прегледи са с дублирани дати и часове на извършване на дейностите, извод който обосновава с посочената дата и час отбелязани в издадените амбулаторни листове. Това обстоятелство, че процесните прегледи са с вписани дата и час, които се дублират с извършени прегледи за различни ЗОЛ не може да доведе до неправилно водене на медицинска документация, за да бъде наложена санкция по чл. 416, ал. 1 от НРД МД 2020 2022 г. Сравнимо с изискванията за попълване на амбулаторен лист, както е дадено в указанията по т. 4, първоинстанционен съд извършил проверка, което му дава основание за пълнота на попълване на медицинската документация в тази част на оспорваната заповед. В АЛ са посочени дата и часа на извършването на амбулаторен преглед, което не води до извода за непосочване на двата реквизита според изискванията и стандартите разписани в Приложение 2, както необосновано е приел административния орган. Според посочените като нарушени разпоредби на чл. 219, ал. 1, вр. чл. 218, ал. 1 НРД МД 2020-2022, документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение 2 / чл. 219, ал. 1/; документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение 2 и глава десета /чл. 217/, като в чл. 218, ал. 1 са изброени видовете първични медицински документи, измежду които е посочен и Амбулаторен лист (бл. МЗ-НЗОК 1). Твърденията на касатора за изготвяне на амбулаторни листове с невярно съдържание не следва да се обсъжда в настоящото производство. Правилно при тази квалификация административният съд е приел, че описаните нарушения, не нарушават разпоредбите нито на чл. 219, ал. 1, Приложение 2 / в частта Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от ОПЛ или лекар специалист/, Приложение 2б, /в частта Указания за попълване на амбулаторен лист за преглед от общо практикуващ лекар, лекар-специалист или медицинска сестра/акушерка/ лекарски асистент/, чл. 138, ал. 5, чл. 140, ал. 5, чл. 218, ал. 2 I А от НРД 2020-2022 г. за медицински дейности, чл. 51, ал. 1 от ИД. Тричленен състав на Шесто отделение на ВАС не приема за основателно оплакването за липса на мотиви на съдебното решение. Съдът е посочил основанието, поради което приема незаконосъобразността в частта на оспорваната заповед за налагане на санкции. Достатъчно е посочването, че всяко от твърдените 21 нарушения, самостоятелно не води до извод за нарушаване изискванията за работа с медицинска документация. Неправилно е съждението на съда, относно разпоредбата на чл. 218, ал. 2 I A от НРД МД 2020-2022 г., която уреждала подписването на амбулаторните листови от лекар и пациент. Тази разпоредба вменява в задължение на ОПЛ действия по оформяне и съхранение на АЛ, но в случая административен орган не установява какво нарушение именно на тази разпоредба е установено. Касационната жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-Хасково против решение 663 от 04.08.2023 г., в частта, с която е отменена заповед за налагане на санкции РД-08 1212#5/08.12.2022 г. на Директора на РЗОК Хасково, в частта й от т. I. 1 - до т. I. 12. 2. За 21 санкции, всяка по 50 лева е неоснователна. По касационната жалба от ИППМП д-р Е. Иванова ЕООД, представлявано от . Безспорно е установено, че касационният жалбоподател е подал уведомление на 29.04.2022 г. (л. 113 от делото) до РЗОК Хасково, че за периода 01.05.2022 31.05.2022 г. поради отсъствие ще бъде заместена от д-р Я. Вълканова, като нает лекар в ИППМП. В ход на извършената от назначената комисия на основание заповед РД-08-1212/01.11.2022 г. на директора на РЗОК Хасково извънпланова тематична проверка е установено, а това не се спори, че в седем случая на проведени прегледи, амбулаторните листове са издавани с реквизитите на д-р , а не от заместващия нает лекар. При анализа на нормата на чл. 140, ал. 1 и ал. 5 от НРД за МД 2020-2022 г. се налага извод, че в срока на заместване, заместникът има всички права и задължения на титуляря на практиката. В електронно съставените АЛ е вписан УИН на лекаря заместник /нает лекар/, осъществил прегледи през времето когато касационния жалбоподател е отсъствал, съответно се маркира с Х заместник или нает лекар. Това не е отразено в АЛ на хартиен носител. Безспорно се констатира, че са извършени нарушения на разпоредбите на чл. 219, ал. 1, Приложение 2б /в частта Указания за попълване на АЛ/, във връзка с чл. 138, ал. 5, чл. 140, ал. 5, чл. 218, ал. 2 I А от НРД за МД 2020-2022 г., чл. 51, ал. 1 от индивидуалния договор. По отношение на приложението на чл. 416, ал. 1 от НРД МД 2020 2022 Съгласно чл. 416, ал. 1 от НРД за медицински дейности 2020-2022 г., когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция финансова неустойка в размер от 50 до 150 лв. В случая, издаването на 7 бр. амбулаторни листове от името на Индивидуална практика за първична медицинска помощ - д- р Е. Иванова ЕООД е нарушение на изискванията за работа с медицинска документация и правилно е наложена санкция за това. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. С оглед на горните съображения следва да се приеме, че първоинстанционното съдебно решение е правилно и при неустановени касационни основания по чл. 209 от АПК следва да бъде оставено в сила. Исканията за присъждане на разноски от двамата касационни жалбоподатели, предвид изводите на този съдебен състав са неоснователни. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1 от АПК, - тричленен състав на шесто отделение на Върховният административен съд